医生在面对一个指间关节疼痛，考虑类风湿关节炎的病人时，他的诊治思路是什么?

1、因为有多种疾病可能导致指间关节的疼痛，因此鉴别这些疾病非常重要(可参见可影响指间关节的常见疾病(与类风湿关节炎相鉴别的疾病))。医生根据关节疼痛的部位，疼痛的性质，关节是否肿胀，压痛的程度等等，会将一些疾病排除。

必查指标：类风湿因子、抗CCP抗体、C反应蛋白、血沉、ANA等。

影像学：常规双手X片。如有条件，可进行关节B超检查或磁共振。

2、如第一次检查发现ANA阳性，则要针对该项目，判断为正常或合并结缔组织病。(可参见体检发现抗核抗体(ANA)阳性的意义)

必查指标：自身抗体全套、自身抗体定量等。

3、根据以上的检查结果，70%的情况下可迅速做出诊断。

4、有30%的类风湿关节炎，抗体双阴性，即类风湿因子和抗CCP抗体均正常。在此情况下，医生根据症状和2009年的分类标准可考虑为未分化型关节病或类风湿关节炎早期，需要定期观察和随诊。

5、诊断明确后，需要进行病情评估，病情轻重不同，治疗方案和选择用药也不同。目前常用的评估指标为DAS28、CDAI、SDAI等。

6、病情评估后，根据轻重程度给予相应治疗。

7、治疗一月后，就需进行复查，复查的目的：一为观察疗效(病人疼痛等症状具有波动性，参考价值有限)，二为监控药物副作用。

8、治疗前三月，每月复查一次。随后可二月复查一次，逐渐再拉长到三月复查一次。

随访非常重要。

9、治疗目标：争取在3-6月内将病情控制到缓解或低水平活动。因药物起效较慢，达到这个目标实际并不容易。

10、减药：一般在病情控制半年-1年后，才开始减药。

11、减药的方法：每次减一种药，观察2月，如病情仍稳定，再继续减下一种药。最后剩一种药，仍可控制病情，服用半年后可尝试撤除。

12、减药的顺序：如早期有激素，最先减掉，一般在初期的1-3月时使用。如无激素，首先减消炎止痛药，一般在初期的3-6月内使用。如能耐受甲氨蝶呤，则它常为最后一种药。