负压封闭引流治疗创伤后骨髓炎的临床观察

【摘要】目的 观察持续负压封闭引流术对创伤后骨髓炎的疗效。方法 选取28例创伤后继发的骨髓炎病例，应用持续负压封闭引流术治疗，并进行全程追踪和随访，确定负压封闭引流对创伤后骨髓炎的疗效。结果 所有28例患者的创面肉芽生长快，皮肤愈合时间短，取得良好的治疗效果。结论 负压封闭引流术是目前治疗创伤后骨髓炎的理想手段。

【关键词】负压封闭引流;创伤性骨髓炎

Study to the treatment of posttraumatic osteomyelitis by vacuum sealing drainage (VSD). Zhang xishan,Duan minggong. Orthopedic Department of Taisshan Medical College Affiliated Hospital.(271000)

-ive: To observe the therapeutic effect of vacuum sealing drainage (VSD) inpost-traumatic osteomyelitis. Methods: 28 patients of posttraumatic osteomyelitis treated with continuous negative pressure drainage for the whole tracking and follow-up,then confirm the therapeutic effect. Results: VSD has a good therapeutic effect, all the wound granulation growth fast, the skin healing smoothly. Conclusions: vacuum sealing drainage (VSD) is a good method to the treatment of posttraumatic osteomyelitis.

[key word] acuum sealing drainage; post-traumatic osteomyelitis

创伤后骨髓炎是由于软组织损伤后骨暴露于污染环境，病原菌突破了宿主的免疫防线，失活的骨与软组织为病原菌的附着和繁殖提供了理想的环境。全身各处开放性骨折后深层感染率为2%-50%。因此，创面的闭合可以较大程度地控制和治疗创伤后骨髓炎。本研究应用负压封闭引流治疗创伤后骨髓炎取得良好的效果。

资料和方法

一、一般资料

我科自2006年3月至2011年9月收治创伤后骨髓炎患者28例，所有病例均为创伤后造成感染，骨髓炎均经过细菌培养证实确诊。铜绿假单胞杆菌感染6例，金黄色葡萄球菌感染5例，溶血葡萄球菌4例，鲍曼不动杆菌感染3例，肺炎克雷伯菌感染3例，奇异变形杆菌感染2例，弗氏柠檬酸杆菌感染1例，阴沟肠杆菌感染1例，混合感染3例。所有病人在接受持续负压封闭引流术治疗之前均有应用抗菌药物治疗的病史，其疗效均不理想。

二、方法

1.做好术前准备：本组排除了癌性溃疡创面、有活动性出血创面，告知患者治疗的方案，治疗周期，应用过程中常见的问题及解决办法，注意事项，取得患者同意并签署同意书。

2.清创：使用前对骨髓炎患者首先进行彻底清创，清除创面及腔隙中的坏死组织、脓液和小的死骨块，成功的清创是获得及维持有活性软组织以覆盖创面[1]。

3.清洁创周皮肤：将创周血痂及增厚的角质层去除，再用75%的酒精擦洗周围皮肤，清理皮屑等，以利于粘贴半透膜。

4.固定：骨髓炎局部有内固定物者，清洗创面和周围皮肤，彻底消毒后，跨感染节段行外固定架固定，然后彻底清创，取出原有的内固定物，小的死骨、清理脓腔，有利于炎症控制。

5.设计、覆盖VSD敷料：常用的VSD敷料有三种规格，即10cmx15cmx1cm、5cmx15cmx1cm、5cmx5cmx1cm。临床上根据创面大小将多聚乙烯醇明胶海绵泡沫材料填塞进创腔，使VSD材料修剪成与创面大小相一致的形状，使其植入后能与创面充分接触，较大的创面用多块VSD材料拼合，将引流管进行串联，若创面较深，需要将VSD敷料塞至创腔底部，避免留有死腔，然后将创面周缘的皮肤与明胶海绵泡沫材料边缘进行间断缝合，将引流管从原来创面或创腔3cm外正常皮肤上戳孔引出。

6.连接负压源：应用三通管将所有引流管串联成一个出口，引流管立即接负压吸引装置，然后手压VSD敷料，将残存的血液和组织液压出，有利于粘贴透性密封贴膜。负压引流力量以敷料收缩、手触变硬为度。

7.常规密封：盐水擦拭干净周围皮肤，干纱布蘸去残液，保持周围皮肤干燥，取出透性密封贴膜，揭去背衬纸，保持薄膜平整，从一侧干燥皮肤粘起，应用叠瓦法逐片粘贴，边粘贴，边按压至正常皮肤上，两张贴膜重叠1~2cm，外形似瓦片而得名。此时不要按压VSD敷料，以免将敷料内吸附的液体挤压到周围皮肤上，影响粘贴。粘贴完毕后，再除去薄膜背面的支撑膜，为达到密封效果，创周健康的3cm范围内的正常皮肤都需要粘贴。

引流管密封的方法有两种：一是从正常皮肤引出法，对于创周软组织丰厚的部位可以采用，在距床缘3cm的正常皮肤上戳一0.5cm的小切口，将引流管引出后，缝合一针固定，创面用薄膜粘贴密封;另一种办法为系膜法，将薄膜的一端粘贴在敷料上，剩余部分粘贴在引流管上，两侧的薄膜绕过引流管后互相粘贴呈系膜状，边缘部分粘贴在皮肤上，使引流管和薄膜类似于肠管和肠系膜的状态，被命名为系膜法，其优点是无须在周围皮肤上戳孔，减少医源性创伤，但操作要求耐心细致。

8.特殊创面的密封：

(1)大面积创面：常用叠瓦法封闭，需要的敷料多，引流管多，在操作时注意耐心，从周围向中央密封，引流管要逐个系膜。

(2)手足部密封：可用前后整张对贴粘贴法，将手指或脚趾完全密封，指(趾)间用VSD敷料或纱布隔开，防止发生糜烂。

(3)外固定器密封：引流管尽量远离外固定钉，且最好密封外固定钉，采用对贴法密封。术后7~10天根据创面及引流液情况决定是否更换或拆除真空封闭引流装置。若创面分泌物多，可放置冲洗管持续冲洗。负压引流术直至创面干净、肉芽组织生长新鲜后，行植皮术(图1~8)。对于骨骼暴露较大的患者，肉芽组织完全封闭骨骼较为困难，可以先在暴露的骨骼上打眼，压迫止血，局部不再渗血后，安装VSD。术后10天内至少取两次引流液做细菌培养，有细菌生长者，需要再次更换VSD敷料，连续三次细菌培养均阴性，体温正常，引流液清亮者，可以在去除VSD敷料后，行邮票植皮，或带蒂肌瓣转移术，封闭创面。

9.术后处理：(1)根据之前细菌培养结果，应用抗生素。(2)可以选用含抗生素的生理盐水进行创面持续灌洗加负压吸引，每日根据冲洗液的情况调整冲洗盐水量，一般冲洗2周左右，直至吸引出的液体清亮，连续细菌培养三次，且均为阴性结果。此时可以停止灌洗，单纯使用真空负压吸引，每7~10天更换VSD，待创面出现新鲜肉芽后，进行植皮或皮瓣转移等二期处理。大面积的骨外露，需要更换VSD敷料3~4次。

10.随访：小面积创面愈合，大面积创面二期手术植皮或皮瓣转移后随访。

结果

1.患者情况：患者28例，其中男22例，女6例。年龄43~69岁,平均53岁。致伤原因:交通事故伤9例,工程事故伤19例。创面分布:右前臂3例,右大小腿9例,左小腿8例,右足跟8例。感染面积:5%-9%。

2.创面愈合情况：经15-60天的负压封闭引流治疗,所有患者创面感染均得到控制,长出新鲜、平整的肉芽组织。感染控制后,骨折及神经等软组织损伤均得到有效治疗。中远期随访结果显示:创面色泽与正常肤色接近,质地柔软且弹性良好,无明显感觉异常。

典型病例

病例1、患者王XX，男，42岁，因右胫腓骨开放骨折并软组织缺损26天入院，专科检查：患者26天前因车祸伤及右小腿，致胫腓骨开放粉碎性骨折，因软组织挫灭伤严重，在外简单清创后下肢跟骨结节骨牵引，后发生右小腿软组织坏死，约20x10cm2不规则软组织缺损，胫骨裸露。无菌纱垫被黄绿色渗出液浸湿，细菌培养为铜绿假单胞杆菌感染。入院后早期应用敏感的抗菌素静脉点滴，骨折部行外固定器外固定，应用VSD封闭创面，持续负压吸引治疗，每2周更换一次VSD，45天后新鲜肉芽组织生长，完全封闭胫骨表面，游离植皮封闭创面。

讨论

随着建筑业和交通业的迅速发展，以及手术治疗各种骨折的普及，创伤后骨髓炎的病人也日益增多。创伤后骨髓炎常是慢性骨髓炎，是一种长期的感染，有时长达数月或数年。它以病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道的形成为主要特征[2]。对骨髓炎确定的治疗是一个复杂而且涉及广泛的课题，是骨科医生所面临的最具挑战性的难题之一。

治疗创伤后骨髓炎常用的治疗方法有：(1)药物治疗，骨髓炎都要应用抗生素，由于有创面或窦道，时间比较长久。(2)手术治疗，彻底的清创然后骨与软组织的重建，肌瓣或皮瓣可以改善彻底清创出现的大的死腔或骨的外露，但是增加一定的创伤。(3)引流治疗，根除感染至关重要的是对细菌的治疗。冲洗引流的目的是去除坏死组织和脓液，使病变区始终保持洁净,不利于细菌的繁殖和扩散,降低致病菌毒力,增加病变区骨的抵抗力,利于骨的修复。

负压封闭引流(VSD)是治疗急慢性感染创面的有效方法和技术。本技术是由德国ULM大学创伤科Fleischman博士于1992年创用，1994年该技术被引入中国，推广应用于一些棘手创面的处理，如经久不愈的创面，经过多年的临床应用和研究，证实真空封闭负压引流术已经成为处理这些复杂创伤的标准治疗模式[3]。我们应用本技术对骨骼外露且有骨髓炎的大面积软组织缺损的创面进行临床治疗，发现治疗效果优于传统的骨髓炎的治疗效果。

创伤后骨髓炎患者需长期卧床换药,反复搬动患肢,加重了肿胀和疼痛,部分患者对换药出现恐惧。由于换药时间长,伤口与外界暴露时间长,常出现交叉感染,病情出现反复,增加了患者的经济和心理负担，引流管处极易感染，撤除冲洗管后可复发[4-5]。

VSD治疗可实现全创面高效引流，封闭负压引流技术是以医用泡沫材料作为引流管和创面的中介，用半透性生物贴膜封闭创面，引流管接负压引流装置持续负压引流。VSD将引流从点到面，一种高负压下被引流区的“零积聚”装置，并且它能加快感染伤口以感染腔隙的愈合剂恢复，可以对伤口积液进行有效的预防处理[6]。VSD治疗还能缩短住院时间, 加速创伤愈合[7] 。应用常规换药治疗,患者住院需要1~2个月,现在平均18d[8]。VSD为一个封闭的系统,生物膜透氧透湿,防水,隔离了与外界的交叉感染,降低了再感染几率[9]。能增强白细胞的吞噬能力以减少细菌的产生及数量，帮助伤口快速愈合，调节局部组织的pH值，防止感染现象发生[10]。

文献报道VSD可用于：(1)慢性骨髓炎合并创面经久不愈 (2)肌腱外露或骨外露 (3)开放性骨折合并软组织缺损(4)大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤(5)骨筋膜室综合症(6)植皮区的保护(7)褥疮,有促进创面愈合、控制骨与关节感染的作用[11-12]。特别是使用于感染伤口的治疗，具有减少更换敷料的痛苦、使感染尽快控制的作用[13]。

VSD技术仅是局部治疗的方法之一,不能代替整体治疗。临床上应用VSD技术的同时应该注意评估患者的整体情况,采用综合治疗可以取得事半功倍的效果。引流物中有大量蛋白成分的丢失，可能发生负氮平衡，需加强支持治疗。相信今后VSD技术将不断更新和改进,以适用于更多类型的创面以及更加广泛的领域。

参考文献

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