强直性脊柱炎的规范化治疗

一、强直性脊柱炎的治疗现状

强直性脊柱炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，目前虽无特效根治方法，但是通过系统规范的治疗绝大多数病人的病情是可以很好的被控制的，可以减轻甚或避免残疾的发生。

二、强直性脊柱炎的治疗目标

① 缓解症状和体征—消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。

② 恢复功能—最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。

③ 防止关节损伤—要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。

④ 提高患者生活质量—包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。

⑤ 防止脊柱疾病的并发症—防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。

三、强直性脊柱炎的治疗方案及原则

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。

1.非药物治疗

① 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

② 劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。

③ 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势，坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

④ 对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

⑤ 建议吸烟者戒烟，病人吸烟是功能预后不良危险因素之一。

2.药物治疗

(1)非甾体抗炎药(NSAIDs)

这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。

NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡;其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕、肝肾损伤、血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。不管使用何种非甾体抗炎药，为了不仅达到改善症状目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议较长时间持续在相应的药物的治疗剂量下使用。要评估某个特定非甾体抗炎药是否有效，应持续规则使用同样剂量至少两周。如一种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

(2)生物制剂

主要是抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂，进口的包括：① 依那西普(Etanercept);② 英夫利昔单抗(Infliximab);③ 阿达木单抗(adalimumab)。国产的包括：①益赛普;②强克。

这些药物治疗AS已经经过多项随机双盲安慰剂对照试验研究评估，总有效率达50%～75%左右(应用方法参见“类风湿关节炎的规范化治疗”)。

抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗6～12周有效者建议可继续使用。对其中一种抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另一种制剂有较好的疗效。但它们长期疗效及对AS中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。研究提示最初的反应好的患者似乎可持续至少两年疗效。使用抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂也可以减少葡萄膜炎的复发频率。虽然他们建议仅应用于按照分类标准“诊断明确”的AS患者，有研究提示对于临床缺乏放射学典型改变，未达到AS诊断标准(即符合AS分类标准中“可能”或SpA标准 )的AS患者，下列情况下也可选用抗肿瘤坏死因子拮抗剂治疗：尽管已应用非甾体抗炎药治疗，但仍有中重度的活动性脊柱病变;或‚尽管使用非甾体抗炎药和一种其他病情控制药仍有中重度的活动性外周关节炎。

TNF- α拮抗剂的最主要的不良反应为输液反应或注射点反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染(如结核)，但与安慰剂对比未达到统计学显著性。治疗前筛查结核可明显减少TNF-α拮抗剂治疗相关的结核发病率，现已成为常规。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。用药期间要定期复查血尿常规、肝肾功能等。

(3)柳氮磺吡啶

本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2～3次口服。剂量增至3.0g/d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4～6周。为了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次。或根据病情、或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1～3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。

(4)糖皮质激素

一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS，因其副作用大，且不能阻止AS的病程。顽固性肌腱末端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼色素膜炎可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不好的顽固性外周关节(如膝)积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。同样，对那些顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素。类似足跟痛样的肌腱末端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗。

(5)其他药物

部分男性难治性AS患者应用沙利度胺(Thalidomide)后，临床症状和血沉及C反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d，每10天递增 50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2～4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。对上述治疗缺乏疗效的病人，AS外周关节受累者可使用甲氨蝶呤和抗风湿植物药(参见“类风湿关节炎的规范化治疗”)等，但它们对中轴关节病变的疗效不确定，还需进一步研究。

(6)外科治疗

髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10 年以上。