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颈椎管狭窄——前路还是后路?

标签: 典型病例 | 作者:晏怡 | 发表时间:2018-08-29 09:40:51

病例一

男性,62岁,倒立摔倒后四肢无力4+小时,伴双上肢远端麻木。

查体:瞳孔大小(左)0.3cm,(右)0.35cm;直接、间接对光反射(左)正常,(右)缺失;深浅感觉均正常;四肢肌力、肌张力均正常;双侧Hoffmann征阳性。

影像学检查:头颅CT平扫未见明显异常。

颈椎CT示:颈椎病,颈3-4/4-5/5-6/6-7椎间盘突出伴椎体后缘骨赘形成,相应颈3-4/4-5/5-6层面椎管狭窄。

颈椎MRI示:颈椎退行性变,序列不稳。颈3-4/4-5/5-6/6-7椎间盘突出,颈3-4/4-5/5-6层面椎管变窄,颈髓受压,以颈4-5椎间盘为著,相应颈髓受压缺血。颈4-5/5-6椎间盘水平双侧黄韧带稍增厚。

*

诊断:

1.颈3-4/4-5/5-6/6-7椎间盘突出症

2.颈3-4/4-5/5-6椎管狭窄

3.颈椎退行性变

手术方式:

经前路颈3-4/4-5/5-6椎间盘摘除术+椎间植骨融合内固定术

手术前后影像学资料对比

术前CT

术前MRI

术中

术后CT

病例二

男,63岁,外伤后四肢活动障碍,伴双上肢麻木8+小时。

查体:左上肢远端肌力III级,近端肌力IV-V级,握力II级;右上肢远端肌力IV级,近端肌力V级,握力III级;双下肢肌力IV级,左足趾背伸障碍。左下肢肌张力增高,其余肢体肌张力正常。双上肢末端浅感觉异常,深感觉正常,余部分深浅感觉均正常。双侧腹壁反射减弱,提睾反射正常。肱二头肌反射(左)3+,(右)3+;膝反射(左)3+,(右)3+,踝反射(左)4+,(右)4+。左侧Hoffmann征阳性, 双侧Babinski征阳性。

影像学检查:(外院)颈胸CT示:颈胸椎体未见骨折,颈胸椎体退行性病变,部分古桥形成,提示弥漫性骨肥厚症?前后纵韧带部分钙化。

颈椎MRI示:颈3-4/4-5/5-6椎间盘向后突出,颈6-7椎间盘膨出;颈椎退行性改变;颈椎管明显狭窄,受压节段髓内可见高信号。

影像学检查:(我院)颈椎CT示:颈3-4椎间盘轻度突出,颈4椎体轻度失稳,颈椎退行性改变,未见明显外伤性改变,建议MRI进一步检查。

颈椎MRI示:颈4-5椎间盘水平脊髓内异常信号,颈后软组织肿胀,考虑损伤可能,请结合临床。颈3-4椎间盘后突出,颈4-5/5-6椎间盘左后突出,相应水平椎管及左侧隐窝狭窄,颈椎退行性改变。

1.颈椎管狭窄

2.颈髓损伤

3.颈髓中央管综合征?

4.C3-4、C4-5、C5-6颈椎间盘突出

5.颈椎后纵韧带骨化

手术方式:

后路颈椎管减压+植骨融合内固定术

术前MRI

术中

术后CT

讨论

01.颈椎手术的目的包括:解决神经功能障碍,恢复颈椎稳定等,手段包括神经减压、关节固定和融合。

02.颈椎的手术入路分为前路、后路两种,前路适应于来自脊髓或者神经根前方的压迫。后路多用于多节段椎间盘突出或退变。

03.前路手术经筋膜间隙暴露,不切断重要肌肉,软组织损伤小,恢复快,但多节段的融合使颈椎活动度下降,且无法解除脊髓后方的压迫。后路是通过椎管扩大,增加脊髓的有效空间,通过弓弦原理,脊髓向后退让,间接解除来自脊髓前放的压迫;可以进行多节段广泛减压。但术后轴性症状发生率高,且C5神经根功能障碍发生率高,畸形矫正能力差,椎间融合率低。

04.病例1中,患者颈髓压迫来自前方突出的椎间盘,后方韧带骨化不显著,选择前路手术直接解除前方压迫,采取了椎间植骨融合固定恢复颈椎稳定。

病例2中,患者颈髓受压来自突出的椎间盘以及后纵韧带骨化(OPLL),该患者在影像学上可见OPLL范围未超过K线,在此类K线阳性患者人群中,后路手术即可取得较好的减压效果。当K线阴性或椎管侵占率超过60%则需要前路减压或前后路联合减压。


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晏怡

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