儿童错牙合畸形的早期矫治是指针对错牙合的病因、机制及发生、发展过程，利用口腔治疗的各种方法进行早期牙牙合畸形的预防与矫治。其既指预防治疗牙合建立过程中可能造成错牙合的各种口腔疾病和异常，也指利用正畸矫治技术矫正各种颅面牙合结构异常和咬合不良。儿童错牙合畸形的早期矫治具有3 个层面的含义，即预防、诱导和矫治。

预防是指去除可能造成错牙合畸形的病因(如孕期错牙合畸形预防)，治疗影响正常咬合建立的口腔疾病(如龋病、乳牙早失等);诱导是指创造有利于儿童咬合正常建立的良好口腔功能环境，引导正常咬儿童错牙合畸形早期矫治的必要性和方法合的建立(如牙萌出诱导、序列拔牙等);矫治是指协调改善不良的颅面结构，治疗正在发生和发展的不良咬合关系。儿童错牙合畸形的早期矫治就是通过预防、诱导和矫治最终达到患儿颅面牙合功能与美观的协调与平衡。

儿童错牙合畸形早期矫治概念提倡的是尽早和及时。牙合(occlusions)是指上、下牙齿咬合的关系和功能。错牙合畸形(malocclusions)是指影响儿童颅面牙合协调、美观及功能的异常咬合、颅面结构及生长方向。从病因上说，错牙合的发生可以是某种特定的原因造成，如：儿童早期下颌骨骨折造成的面部发育不对称;外胚层发育不良(ectodermal dysplasia)造成的先天性无牙合及多数牙先天缺失。但大多数的错牙合畸形是儿童在颅颌面生长发育过程中由于各种因素(遗传、环境、特定因素)综合作用造成的颅面牙合结构、功能和美观的异常。

从错牙合发生的病因和机制上看，错牙合的形成伴随颅面生长发育、咬合的建立整个过程，涉及儿童乳牙列期、混合牙列早期和晚期、恒牙列期等各个颅面牙合的发育时期。所以，儿童错牙合畸形的早期矫治包含了早期和及时2 个层面的含义。

(1)错牙合的矫治应该尽早开始，去除病因，最大限度地创建颅面牙合协调发育的口颌环境。(2)错牙合的矫治是及时的矫治。有必要指出，错牙合可能出现在不同的时期，早期矫治不是说在儿童年龄的早期，而是指在错牙合发生的早期，发现错牙合，进行矫治，以预防和阻断错牙合的发生、发展，尽早恢复颅面牙合的正常发育。由于临床治疗分类的原因，本文主要针对乳牙列和混合牙列期的早期矫治进行阐述。

1 儿童错牙合畸形矫治的必要性和原则美国正畸协会(A merican A ssociation of Ortho⁃dontists，A A O)2011 年在其颁布的儿童错牙合畸形的早期矫治指南中明确提出：当儿童出现替牙问题、咬合障碍、前牙反牙合、前牙前突、口腔不良习惯、牙列拥挤或排列不齐、面部不协调对称、紧咬牙和夜磨牙等症状时，就应到专业医生处进行错牙合畸形的咨询及矫治，并且儿童错牙合畸形的检查不应迟于7 岁。A A O 认为，儿童错牙合畸形的早期矫治有助于儿童：(1)上、下颌骨更协调的生长;

(2)避免因牙齿的前突造成前牙外伤;(3)去除影响颅面牙合发育的口腔不良习惯;(4)更早、更好地改善面部美观;(5)更好地引导恒牙的萌出与替换;(6)更好地形成牙、唇及面部的协调和美观。

Tausche 等[1]在德国进行的流行病学调查发现，26.2%的儿童(6～8 岁)有严重的需矫治的错牙合畸形[正畸治疗需要指数(index of orthodontic treat⁃ment need，IOTN)4～5 级)]，他们认为影响面牙合发育的前、后牙反牙合及深覆牙合、深覆盖应进行早期矫治。在芬兰，使用牙萌出诱导矫治器(early erup⁃tion guidance appliance，EGA)进行儿童(6 岁)错牙合畸形的早期预防与矫治已成为政府的儿童保健政策。Keski-Nisula 等[2]进行的一项长达18 年的前瞻性研究中证明，早期的错牙合矫治(6 岁)能有效地阻断和矫治儿童错牙合畸形的发生与发展，大大降低儿童在青春期的错牙合矫治临床需求。

从儿童发育的生理特征看，早期错牙合矫治能更好地利用儿童生长发育的生理特点，更有效地矫治儿童颅面牙合的异常。生长发育早期是儿童牙列、牙合、颌面部骨骼以及肌肉生长最活跃的时期，此时儿童颅面牙合生长的速度快、变化大，组织细胞代谢最活跃，牙周组织及颌骨的可塑性大，对矫治的反应好，适应性强，改建快。医生能更好地利用生长的潜力进行矫治，可以取得事半功倍的效果。

儿童错牙合畸形的早期矫治能更有效地降低错牙合的严重程度，减轻错牙合畸形矫治的难度，减轻患儿在恒牙列期及成人后的矫治负担;同时，其也能减轻患儿因错牙合畸形造成的心理障碍，有利于儿童健康人格的形成[3]。儿童错牙合畸形的早期矫治也是儿童发育过程中特殊疾病(唇腭裂、牙发育不良等)治疗的需要。随着我国社会经济文化的发展以及大众口腔保健知识和生活美观需求的日益提高，儿童错牙合畸形的早期矫治更成为广大患儿及家长的主观要求。

因此，该方面的研究遂成为口腔医学发展比较活跃的领域之一。错牙合畸形的早期矫治，有其矫治方面及生理　性的优势，但也存在由于咬合发育的阶段性而不可避免的治疗局限。早期错牙合矫治应注意这一时期牙合发育的不稳定性，遵循以下原则：(1)早期矫治是阶段性的，双期矫治不能避免;(2)早期矫治是短期的，避免过长矫治及过度矫治;(3)早期矫治的目的必须清楚，诊断和计划很重要;(4)早期710 2013年12月第6卷第12期 中国实用口腔科杂志矫治不是最终结果，牙合的发育需进一步观察;(5)早期矫治，方法有限，促进牙牙合面生长调节;(6)患儿合作。[4]

2 儿童错牙合畸形早期矫治的内容和治疗原则儿童错牙合畸形的早期矫治应包括：儿童错牙合畸形的预防(孕期、婴幼儿期和儿童时期的预防)、牙列发育期建牙合的诱导及牙性错牙合的阻断性矫治、牙列发育期颅面颌骨发育的功能性矫治(growth modification)、口腔不良习惯的矫治、牙发育异常的综合性治疗、特殊疾病造成的儿童错牙合畸形的早期矫治(唇腭裂)、儿童牙病(牙外伤、异位萌出、乳牙早失)的辅助性矫治。

2. 1 儿童错牙合畸形的预防(孕期、婴幼儿期和儿童时期的预防) 儿童错牙合畸形的预防是指在胎儿及幼儿阶段，通过对母体营养和疾病的控制、幼儿健康的宣导，使婴幼儿口颌功能充分正常发育，避免及去除错牙合的口腔疾病，使口颌系统软硬组织得到正常发育，达到预防错牙合发生、发展的目的[5-6]。

儿童错牙合畸形的预防根据婴幼儿发育的不同阶段分为：胎儿时期、婴儿时期和儿童时期的预防。(1)胎儿时期：母体的健康、营养、心理及内外环境对胎儿的早期发育十分重要。在妊娠初期头3 个月(尤其是孕期的前40 d)，胎儿在母体内处于生长发育、组织器官分化的重要阶段，应避免各种易导致发育畸形的物理、化学及先天因素的暴露，并注重孕期母亲的心情愉快以及营养膳食的均衡。

在胎儿分娩时，还要避免助产器械使用不当造成的颅面颌骨损伤。(2)婴儿时期：应提倡母乳喂养，并使用正确的喂养方法，喂养姿势为约45°的斜卧位或半卧位。养成正确的睡眠位置，避免头面部长期处于同一姿势，影响面牙合的正常生长。破除口腔不良习惯，对于2 岁前幼儿的一些口腔习惯，可能为一种正常的需求，不必强行纠正，但应密切观察。(3)儿童时期：避免偏食，养成良好的饮食习惯。

防治全身及颌面部疾病，如有扁桃体过大、鼻炎、鼻窦炎时，应尽早治疗，以维持呼吸道通畅，避免口呼吸。防治龋病，这是儿童时期口腔预防保健的重要任务。龋病造成的牙冠变窄、乳牙早失常使牙弓长度变短，影响继承恒牙萌出。龋病造成咀嚼缺失，易使患儿形成偏侧咀嚼习惯，下颌前伸，形成前后牙反牙合。儿童生长发育期要预防乳恒牙的外伤，乳牙外伤能造成继生恒牙发育障碍(如弯根牙);恒牙外伤可造成牙冠缺损、易位及缺失，临床预防措施可做儿童运动护齿套，使儿童运动时牙齿避免外伤的损害。

幼儿心理发育的健康治疗：由于各种因素造成的幼儿心理疾病或障碍可形成口颌不良功能习惯(如咬指等)，医生在幼儿发育的这段时期应密切关注，引导安抚儿童的焦虑及不安，预防错牙合畸形的发生。

2. 2 牙性错牙合的阻断性矫治及恒牙萌出的诱导牙合的建立从第一颗乳牙萌出(6 个月)开始，到第二恒磨牙萌出、恒牙牙合建立(12 岁)为止，经历了乳牙列期、混合牙列早期和晚期及恒牙列期。各种先天、遗传、环境及特殊病因均能在牙合建立时期影响咬合的发育，形成错牙合畸形。早期矫治主要是指在乳牙列期、混合牙列早期和晚期及恒牙列期，应用各种矫治技术矫治牙性错牙合，恢复正常咬合功能，是正畸治疗的阻断性矫治(orthodontic　　intervention)[7-8]。

2. 2. 1 乳牙列期牙性错牙合畸形的矫治乳牙列期错牙合畸形包括前牙深覆牙合深覆盖、前牙反牙合、前牙开牙合、上牙弓狭窄后牙反牙合、牙弓尖牙间狭窄下颌后缩和牙列拥挤。由于患儿的配合问题，一般治疗从3岁半开始。

单纯性的乳上前牙前突，临床可用上颌双曲唇弓内收上前牙，预防乳牙外伤。而由于上下颌骨结构异常造成的前牙深覆牙合深覆盖，在乳牙列期一般不做治疗(合并肌功能异常的患儿除外)，因为不管是下颌过小造成的前牙深覆盖，还是上前牙内倾形成的前牙深覆牙合，其发生机制多半与自身的颅面生长型有关，早期矫治对颌骨生长的诱导作用有限，治疗后患儿在青春发育期由于生长型的控制会重蹈其发育的异常。

只有当乳前牙覆牙合过深(Ⅲ度)，出现下前牙咬伤上颌腭黏膜，患儿出现疼痛、黏膜咬伤等临床症状时才应进行深覆牙合的矫治。矫治目的在于对症解除下前牙对腭黏膜的咬伤，深覆牙合的彻底矫治，尚须待混合牙列期结束，对颌骨生长的功能矫治完成后才能进行。乳牙深覆牙合治疗矫正器可以选择上颌平面导板或上颌平面导板+上颌前牙双曲舌簧。

上颌前牙平面导板能阻断下前牙对腭黏膜的咬合创伤，同时可以压低下前牙、升高后牙;若是乳牙内倾性深覆牙合，上颌平面导板+舌簧可在改变深覆牙合的同时，推内倾的上前牙唇倾，这有助于下颌位置的前移。乳牙期还有一种功能性的前牙深覆牙合，上颌尖牙间宽度不足，下颌位置后缩。这种功能性的深覆牙合应及时治疗，治疗选择上颌扩弓矫正器，扩大上尖牙间宽度，协调上下牙弓形态，引导下颌的正常前伸。矫正器的设计应将扩弓簧前移至乳尖牙间，主要扩大前段乳牙弓。当上尖牙间宽度扩大、上下尖牙间宽度协调后，临床观察下颌是否调整前移，可加做上颌斜面导板引导下颌前移。

乳牙的牙性反牙合分为前牙反牙合和后牙反牙合。乳前牙反牙合的机制为：(1)上前牙直立(可伴下颌功能前伸);(2)下尖牙磨耗不足，尖牙牙合干扰，下颌前伸;(3)单侧前牙反牙合(可伴下颌偏斜)。治疗应针对反牙合的机制，纠正前牙内倾，并调磨去除乳牙的牙合干扰，解除下颌功能前伸。需要强调的是，乳牙列期前牙反牙合的矫治重点在于去除患儿前伸下颌习惯，所以，反牙合的矫治一定注意调牙合，避免可能存在的牙合干扰造成的反牙合复发。

由于患儿可能因为牙合干扰形成明显的前伸下颌习惯，前牙反牙合解除后还必须观察患儿的前伸下颌习惯是否停　　止，必要时戴颏兜控制。乳牙反牙合矫治的复发也可因患儿伸下颌习惯未彻底改正造成。矫正器选择包括：上颌牙合垫式矫正器、下颌连冠式斜面导板、咬撬法改前牙反牙合、牙萌出诱导矫正器以及固定式的上颌矫治器。

乳后牙反牙合多为上颌后段牙弓狭窄，有单侧后牙反牙合或双侧后牙反牙合。矫治采用活动或固定上颌扩弓式矫治器。活动上颌扩弓矫正器的设计需根据反牙合的不同确定放置扩弓簧的位置。双侧后牙反牙合，扩弓簧放置在第一乳磨牙之间中心位置;而单侧后牙反牙合，扩弓簧应更靠向反牙合侧。固定扩弓矫治器有四眼圈簧(the quad helix appli⁃ance)或W 弓矫治器(W -arch appliance)。

乳前牙开牙合多因咬指、咬物习惯，或舌前伸造成。咬指、咬物和舌前伸习惯可用上颌腭刺、前庭盾(palatal crib，vestibular shield)等矫治器矫治。

治疗同时应关注幼儿的心理健康，改善其因不安、恐惧等造成的口腔不良习惯。有些患儿保留婴儿吐舌吞咽习惯，但这不能认为是造成乳牙列前牙开牙合的原因，临床应观察，一般6 岁后患儿可正常过渡到成熟的吞咽习惯。

乳牙列的拥挤一般不做治疗，这类患儿在替牙阶段会出现更明显的牙列拥挤，拥挤矫正需要减数，应等到混合牙列期或恒牙列初期做正畸固定综合性治疗。

2. 2. 2 混合牙列期牙性错牙合畸形的矫治混合

牙列期牙性错牙合包括牙萌出不正、牙排列不齐、牙列拥挤、牙列间隙、前牙反牙合、个别牙反牙合、前牙开牙合、前牙深覆牙合深覆盖、恒牙扭转、乳牙滞留、恒牙迟萌、中切牙间隙、恒牙错位、牙易位萌出等。混　合牙列期是咬合发育的过渡性阶段，大多数的错牙合需待咬合建立后即恒牙列期进行综合性的矫治。此时的早期矫治，是针对影响咬合的稳定和完善、影响患儿心理的错牙合畸形。从功能的角度，造成咬合创伤及影响颌骨发育的牙性错牙合，应及早治疗。

而造成美观影响的牙性错牙合，在不影响患儿心理健康的前提下，应以患者本人及家长的主观意见为主，决定是否开始治疗。牙萌出不正、牙列不齐及拥挤在混合牙列期的治疗不是必须的，必须向患者指出治疗的阶段性及局限性。对于牙萌出不正，临床可用预防矫治器进行牙萌出诱导建牙合，如采用牙萌出诱导矫治器(early eruption guidance appliance，EGR)。混合牙列期牙列不齐及拥挤的治疗，首先要鉴别其与混合牙列期暂时性拥挤即“切牙债务”(incisor liability)的区别。

“切牙债务”是指在8～9 岁切牙萌出时，出现在下切牙间约1.6 mm 的暂时性拥挤，随着下前牙的唇倾、尖牙再定位和尖牙间宽度的增加能自行解除，临床不需治疗。当牙合的发育不能解除前牙的拥挤时，才能诊断为安氏Ⅰ类牙列拥挤。轻度的牙列不齐及拥挤，可用序列拔牙、扩弓、前牙片磨、前倾前牙等方法解除。

中重度的牙列不齐及拥挤，原则上要等到恒牙列咬合完成后综合固定正畸治疗，临床以去除拥挤造成的咬合创伤为主。前牙的拥挤会造成上前牙(特别是侧切牙)排列的不正，上前牙扭转、直立，形成咬合早接触，这时可片磨拔除乳尖牙，局部固定或活动矫治器矫治前牙排列不齐。上中切牙的扭转咬合在下前牙时可能产生楔入效应，造成下前牙的创伤、间隙，临床应做间隙分析，拔牙片磨，用活动或固定节段弓改正扭转，去除咬合创伤。在混合牙列早期，若上下牙弓狭窄(牙弓小于基骨弓)时，扩弓矫治(活动螺旋扩弓矫治器、舌侧弓)可减轻拥挤的严重程度。临床还可通过第一磨牙远中再定位，扩大牙弓长度，解除拥挤。治疗应利用混合牙列期第二恒磨牙未萌出、推磨牙向后支抗控制容易的特点，尽早整体远中移第一恒磨牙，扩大牙弓长度及建立磨牙Ⅰ类关系。

推第一磨牙向后可能造成的磨牙后段拥挤，可在恒牙列期采用拔除第三磨牙的方法解除。临床推磨牙向后有多种矫治方法可选择：活动的钟摆式矫治器(Pendulum appliance)、Nance 氏弓加螺旋推簧(Nance arch and coil spring)、固定节段弓加Nance 氏弓、口外J钩等推上颌第一磨牙向后等。不同矫治器的选择能提供的支抗力不同，为得到最好的磨牙整体移动，临床提倡用强支抗(口外弓)。

个别前牙反牙合会造成反牙合的下前牙唇侧移位、牙龈及牙槽骨吸收，要立即治疗。个别前牙反牙合的治疗，特别强调与前牙拥挤、上侧切牙舌侧错位的区别。后者是牙列拥挤的表现，要做拥挤的治疗。个别后牙(第一磨牙)反牙合要及时治疗，带环固定交互牵引能有效改正后牙反牙合。后牙弓反牙合(单、双侧)的矫治在混合牙列期能最大限度地打开腭中缝，是治疗的最佳时期，矫治器可选择活动矫治器(如螺旋扩弓矫治器)或固定扩弓矫治器(如四眼圈簧)。

牙性的深覆牙合及开牙合，多为前牙唇舌向倾斜角度的问题，应针对前牙的位置，校正牙齿的内倾或前突，同时关注有无合并的不良习惯问题。由于牙齿大小与牙弓长度不协调出现的牙列间隙，既可能是牙冠宽度不够，也可能是牙弓长度过长。如患者无要求，全面的分析与矫治应在恒牙列期。由于前牙前倾造成的牙列间隙，可以用　　活动或局部固定矫治器内收前牙，关闭间隙，同时观察口腔不良习惯。上中切牙间隙(diastema)一

般是牙萌出过程中的正常现象，当侧切牙萌出后，间隙能自行关闭，也无需治疗，临床需与附着过大过深的上唇系带鉴别诊断，后者需行外科手术。混合牙列期应及时拔除滞留乳牙，活动或节段固定矫治器牵引阻生恒牙，使其尽快入牙合。恒牙的错位或易位萌出，如上颌尖牙的水平阻生、上颌尖牙牙胚位于上第一双尖牙远中等，治疗需要较复杂的支抗设计及较长的时间，可以待恒牙列初期进行矫治。

3 牙列发育期颌骨的功能性矫治

颌骨的功能矫治是指诱导和控制颌骨结构、形态及生长的正畸矫治方法，又称颌骨的矫形治疗(dentalfacial orthopedics)。矫治是在面、颌骨及牙合的发育期进行，是儿童早期矫治的重要内容。颌骨结构形态与生长发育的不协调包括大小的不协调、颌骨相对颅骨位置异常和生长型的异常。上下颌骨大小与位置异常可造成患儿面部前

突与面中分凹陷。面部有平均、垂直和水平3 种不同的生长型。功能矫形的目的就是要通过各种矫治器促进发育不足的颌骨生长，引导改变颌骨的位置不正，改善不良的面颌生长型，以达到上下颌骨大小位置及生长的协调、面部结构与功能的协调与平衡。造成患儿面部结构不协调的病因有2种：第一种是由于牙弓形态及牙齿排列问题(牙合干扰)形成的面部结构不协调(如：上牙弓狭窄形成下颌位置后缩;上前牙扭转、舌侧错位形成下颌后缩;前牙牙合干扰形成下颌前伸等)，这属于牙性紊乱，颌骨的大小及生长无明显问题，去除咬合的障碍能恢复颌面的正常发育与形态。

需要指出的是，牙性的功能紊乱造成的颌骨结构不协调可由口腔不良习惯产生及加重，临床应在改正牙合干扰的同时，合并解决口腔不良功能的影响。第二种是颌骨生长的不协调(如：上颌过大、下颌过小、上颌过小及下颌发育过大)，这是骨性的问题，临床功能矫治可促进不足颌骨的生长，尽量抑制过度生长的颌骨。

患儿面部的生长随自身的发育经历多个快速生长期，如乳牙建牙合时(0～3 岁)、乳恒牙替换时(4～6 岁)及恒牙建牙合时(9～10 岁)等。对于不同机制与病因的骨性错牙合，早期矫治能更大限度地调节、诱导颌骨的生长，赢得更多的治疗时间，这也是提倡早期治疗的主要原因。根据临床经验以及研究，颌骨结构与大小不调的功能矫治时机与适应证如下。

3. 1 上、下牙弓宽度不协调的矫治时机与适应证上颌牙弓狭窄是指上双尖牙区宽度小，与自身面部其他结构(如颧骨间宽度)比例变小的上牙弓宽度不足。上牙弓狭窄可造成牙弓周长减小，牙列拥挤;上牙弓狭窄(特别是前段牙弓)会造成下牙弓的后缩、后牙反牙合、前牙深覆牙合覆盖。及时地扩大上牙弓，打开腭中缝可避免由于牙弓长度不足造成的牙列拥挤，引导下颌前伸，矫正后牙反牙合及前牙深覆牙合覆盖。

腭中缝的闭合随青春生长高峰期结束而完成，早期的扩弓(10 岁前)能打开腭中缝，形成骨性的生长、减少后牙的颊倾，达到真正的骨性矫治。超过青春发育高峰期(10 岁)的患儿，腭中缝打开困难，需要辅助性的牙槽手术，去除骨阻力才能打开腭中缝。由于上颌腭骨同时构成鼻底，腭中缝扩大也影响鼻部形态，使鼻形态膨隆变大，所以乳牙列6 岁前不做上颌扩弓，以避免鼻形态的变异。

3. 2 骨性Ⅱ类错牙合畸形的早期功能矫治与适应证骨性Ⅱ类错牙合畸形从机制上可分为：(1)上颌骨过大，下颌骨大小及位置正常;(2)上颌骨大小及位置正常，下颌骨位置后缩;(3)上颌骨过大或位置前移，下颌骨过小或位置后缩。由于咬合干扰形成的前牙深覆牙合覆盖，面型前突，主要是由下颌骨位置后缩造成的，早期矫治去除牙合干扰后，能引导下颌前移，或者下颌能自行前移，恢复正常下颌生长。而由于颌骨结构或生长异常造成的前牙深覆牙合覆盖，治疗需通过功能矫治(活动或固定矫治器)来矫正。

能造成前牙深覆牙合覆盖的咬合干扰通常有：上牙弓(特别是前段)狭窄，上下牙弓尖牙区宽度不调，下颌后缩;前牙不齐扭转、舌侧错位，下颌后缩。治疗的原则是及时发现，立刻矫治。活动或固定矫治器扩大狭窄的上牙弓、矫正舌侧错位或倾斜的上前牙、改正扭转的上前牙，以解除下颌前伸的障碍，恢复正常的下颌生长。必要时在扩弓、改舌侧错位或倾斜、改扭转后，二期做功能前伸矫治器(斜面导板、肌激动器、肌功能调节器等)引导下颌前伸。需指出的是，牙性的咬合障碍能在功能上限制下颌的生长，只要及时诊断、有效治疗，能很好地纠正畸形，取得良好的颌面结构、功能与美观的效果。否则，可能使牙性错牙合发展成骨性错牙合，加重患儿治疗的难度与负担。

上下颌骨由于大小或位置异常造成的骨性Ⅱ类错牙合，临床治疗方法较多，有口外弓、活动功能矫治器、固定功能矫治器(Herbst 固定矫治)，在临床都能起到治疗的效果。但由于临床资料的匮乏及局限性，功能矫治的时机和疗效存在争议。最新的临床研究已证实，早期功能矫治(青春发育高峰前期)能刺激发育不足的下颌生长、抑制过度发育的上颌。但临床比较早期功能矫治(青春高峰前期)与后期功能矫治(青春高峰期)的疗效时，没有足够证据证明二者间差异有统计学意义。

临床认为：(1)早期功能矫治能矫正颌骨的不调，但这种骨性矫正的效果随生长的变化逐渐变小。(2)Ⅱ类骨性畸形的矫正只矫治了部分骨性畸形，Ⅱ类关系的改善还需要牙齿的代偿。(3)早期功能矫治与后期功能矫治在临床结果上无区别。(4)早期功能矫治并不能减少后期拔牙或手术治疗的可能性。这表明Ⅱ类骨性错牙合功能矫治不一定要青春高峰前期时就开始，治疗的时间可以延迟到青春高峰期。需要明确的是，Ⅱ类骨性错牙合的早期矫治能促进患儿及家长的心理健康发育，避免前突前牙带来的牙外伤的概率，在这种特定的情况下，早期功能矫治Ⅱ类骨性错牙合是必须的。

此外，当Ⅱ类骨性错牙合合并口腔不良习惯时，着重于肌功能训练及去除不良习惯的早期矫治也是必须的，如肌功能训练矫治器(functional trainer)或导萌建牙合矫治器(early eruption guidance appliance)都能在乳牙列期针对临床错牙合，早期矫治。特别应指出的是，临床研究比较Ⅱ类骨性错牙合功能矫治的早期与后期疗效时提出的“早期”概念与本文所指的“早期矫治”的概念是不同的。“早期矫治”的概念包括了“早期”与“及时”2 个层面的意思，不管是“早期”的矫治或“后期”的矫治，它们都是没有延误颌骨的生长时机，及时地利用了生长的潜力，对骨性Ⅱ类错牙合进行矫治，都体现了“及时”矫治的概念。

临床若既不能在“早期”功能矫治，也不能在“后期”功能矫治，延误了颌骨功能调节的可能性，只通过牙移动掩盖骨性Ⅱ类错牙合，就未能达到最大限度地协调上下颌骨的关系与形态，违背了早期矫治理念。

3. 3 骨性Ⅲ类错牙合畸形的早期功能矫治与适应证骨性Ⅲ类错牙合畸形，临床表现为下颌前伸(咬合干扰)、上颌发育不足及下颌发育过大。由于各种牙合干扰及不良伸下颌习惯形成的下颌前伸，打破了正常的神经肌肉平衡，造成髁突位置前移，下颌前伸肌群功能活跃，长期的过度刺激可造成下颌髁突软骨的过度生长，从而进一步发展成为真性的下颌过大畸形。阻断神经肌肉的过度前伸习惯是早期矫治的根本目的。临床治疗应该从乳牙列开始，治疗原则是及时发现，立即治疗。乳牙列期反牙合用活动矫治器，混合牙列期用活动或局部固定(2×4 固定矫治技术)矫治反牙合。对于明显前伸习惯的患儿，加用下颌颏兜控制伸下颌习惯。

对于上颌发育不足的骨性Ⅲ类错牙合畸形，临床矫治机制是促进发育不足的上颌骨的生长。上颌前牵引矫治器(maxilla reverse headgear)或肌功能调节器(functional regulator，FR-Ⅲ型)能刺激上颌的生长。临床研究证明，上颌前牵引打开上颌骨缝促进上颌骨生长必须在患儿8 岁前开始，否则，前牵引的效果多为牙弓的前移。若治疗在青春高峰期(10 岁)才开始，前牵引不能形成骨性的改善。由于前牵引在前伸上颌的同时也前伸上颌的前牙、后下旋下颌，前牵引矫治的适应证是上前牙角度正常(或直立)、水平或平均生长型的骨性反牙合。

肌功能调节(functional regulator)的矫治原理是重建牙合的内外肌功能平衡，利用上唇挡屏蔽了上唇肌张力，使上颌前段向前生长，由于从理论上避免了矫治力的直接作用，前牙反牙合的矫治由上颌骨的生长得到，同时反牙合的矫治也避免了上前牙受力前倾，作者认为功能矫治的疗效比前牵引矫治器更佳。肌功能调节器临床治疗在乳牙列晚期(5～6 岁)就可以开始了，至少在青春高峰前期就应开始治疗。对于有家族性的上颌发育不足，有必要做两期功能矫治(6～8 岁，> 8～10岁)。作者认为及时抓住每个快速生长期进行矫治，可最大量地得到上颌骨的生长，改善上下颌骨的大小不调。

下颌骨较大的骨性反牙合，功能矫治的临床疗效差。即使下颌髁突是可被调控的继发性生长区(growth area)，临床抑制下颌生长的矫治也是有限的。首先，下颌骨是单一的骨体，没有如上颌骨类似的骨缝可打开;其次，下颌骨较大的骨性反牙合是错牙合中惟一明显受遗传控制的畸形。用功能矫治来抑制遗传造成的骨性下颌过大在临床上几乎不可能;再次，应用颏兜抑制下颌生长的矫治，若控制矫治方向不当，会造成下颌骨的下后旋，恶化骨性Ⅲ类的表现，使矫治复杂化。综上，临床对于骨性下颌过大的Ⅲ类畸形主张延迟治疗，在青春高峰期或高峰后期，待生长稳定后，行固定综合性掩饰治疗或正颌正畸联合治疗。

4 乳恒牙替换异常的早期矫治及间隙维持乳恒牙萌出及替换异常包括：乳牙早失、迟脱、多生牙、恒牙迟萌、异位萌出、牙齿易位等。乳恒牙替换异常可造成建牙合的紊乱及牙列排列的问题。临床预防及矫治能避免恒牙列建牙合时出现咬合混乱，诱导正常咬合的建立。

4. 1 乳牙迟脱的早期矫治

乳牙迟脱是指继承恒牙牙根发育到3/4 时未脱的乳牙。乳牙迟脱可造成恒牙的萌出道偏移、牙列不齐、拥挤及前牙(或后牙)反牙合。迟脱乳牙也导致龈炎或龈萎缩，出现牙龈出血或疼痛的症状。常见的乳牙迟脱是乳下前牙的迟脱，恒前牙舌侧萌出错位。临床可鼓励患儿摇掉乳牙，或拔除迟脱的乳牙。在拔除迟脱乳牙后，观察或舌弓维持拔牙间隙，等待继承恒牙萌出或回复到正常牙位，否则需矫治排齐错位的牙齿(活动矫治或局部固定矫治)。

乳磨牙迟脱也可因先天缺牙造成。由于没有继承恒牙，无恒牙萌出的成骨效应，造成先天缺牙区牙槽嵴高度不足。临床早期矫治的目的是拔除滞留乳磨牙、前移后牙，关闭后牙间隙，调整咬合。前移恒牙入拔牙区能刺激该区域牙槽骨的生长，恢复或部分恢复该区域牙槽骨高度。

4. 2 多生牙的早期矫治

多生牙常造成恒牙萌出异常、恒牙萌出移位、牙列不齐或间隙。临床应早期拔除多生牙，避免及减小多生牙造成的恒牙萌出不齐。多生牙常见于上颌，临床可造成继承恒牙的迟萌。对于单个的多生牙，临床拔除后并不造成牙列的问题。但总的来说，多生牙越多、形态变异越大或位置越高，则临床处理会越困难。

一般在患儿做X 线片检查时能发现多生牙，临床主张尽量早期拔除多生牙(6～7 岁)，越早拔除多生牙对恒牙萌出的影响越小。受多生牙影响而错位萌出的恒牙应在拔除多生牙后用活动或固定矫治器矫正，关闭多生牙造成的恒牙间间隙。

4. 3 切牙迟萌的早期矫治

由于乳切牙早失、恒牙萌出动力不足及龈组织过韧，恒切牙迟萌。若恒切牙位置表浅，临床切龈后切牙多能自行萌出。否则暴露切牙，粘贴牵引钩，活动或局部固定矫治器牵引切牙萌出到正常咬合接触。

4. 4 恒牙异位萌出的早期矫治恒牙的异位萌

出是指由于萌出道异常，恒牙萌出造成邻牙的吸收或脱落，如侧切牙萌出造成的乳尖牙吸收脱落或第一恒磨牙萌出造成的第二乳磨牙吸收或脱落。

恒侧切牙异位萌出造成的单侧乳尖牙脱落，可影响中线的位置，临床早期矫治要预防矫正中线偏移。治疗可拔除对侧乳尖牙，使恒前牙自行调整;也可用带指簧的活动矫治器或焊接附件的舌弓推偏移的中线复位，并维持中线及乳尖牙间隙。若异位萌出的侧切牙造成双侧乳尖牙缺失，可使恒前牙内倾，牙弓变短，造成潜在性的前牙拥挤，临床应用舌弓或活动牙萌出诱导矫治器，控制前牙内倾、前倾内倾前牙并适当扩弓，避免替牙后期牙列拥挤的形成。

第一恒磨牙异位萌出，可使乳第二磨牙吸收、早脱。第一恒磨牙的异位多因其萌出道异常或牙冠过大造成。对于乳磨牙轻度吸收、临床无症状的恒磨牙异位，可先观察，异位恒磨牙常能自行调节萌出。对于6 个月后仍不能正常萌出、乳磨牙吸收加重的情况，临床应进行矫治。临床常用分牙簧(分牙橡皮圈或铜丝)分离乳磨牙，恒磨牙粘舌钮活动或局部固定矫治器牵引其向远中的方法，改变萌出道，阻断恒磨牙对乳磨牙的压迫吸收，引导其正常萌出。

当患儿10 岁时，乳尖牙仍无松动或口内唇侧无法扪及，这时应做X 线片检查，确定是否存在恒尖牙的异位。当异位尖牙长轴前倾，可造成侧切牙吸收或牙冠唇倾。若前倾尖牙与侧切牙牙根重叠小于50%时，拔除乳尖牙能很好地使恒尖牙的萌出调整(>91%);若重叠超过50%，早期拔除乳尖牙，仍能达到64%的尖牙自行调整。若错过早期的处理，尖牙错位萌出或压迫侧切牙牙根，这时需作局部或综合性的正畸治疗，矫正位置偏斜，牵引阻生尖牙萌出。

4. 5 恒牙易位的早期矫治

恒牙易位是指相邻恒牙易位，多是先天基因异常造成。常见于下侧切牙与尖牙异位、上尖牙与第一双尖牙异位。对于完全的异位牙，临床常不改变牙齿位置的变动，对于不完全的异位，临床可用固定矫治器移动异位牙到完全异位的位置，治疗后期需调改异位牙外形，并稳定咬合。

4. 6 乳牙早失的间隙维持及恢复

由于乳牙龋坏或磨牙异位萌出造成的乳牙早失需要做间隙维持;长时间的乳牙早失间隙关闭，需要做间隙的恢复。这是儿童口腔医学最常见的临床问题之一。间隙未失的乳磨牙早失，继承恒牙萌出至少还有6个月时，临床需做间隙维持，以保持恒牙及相邻乳牙位置，稳定咬合关系，预防继承恒牙异位萌出及牙列拥挤。间隙维持器有固定间隙、半固定及固定

间隙维持器。一般固定间隙维持器较活动间隙维持器好，因为固定间隙维持器无需患儿的配合。双侧乳牙早失应选用舌弓联接左右间隙维持器，这比2 个单独的间隙维持器好。间隙未失的乳尖牙早失，需做间隙维持，并在必要时拔除对侧乳尖牙，避免中线的偏斜，同时应做腭(舌)弓稳定前牙位置，避免前牙内倾及远中移动使牙弓长度变小。

当乳磨牙(尖牙)早失，间隙关闭时，临床需做间隙扩大矫治器(space regain appliance)。3 mm内的间隙丢失，唇档(下颌磨牙前移)、活动或固定矫治器可远中移动前移的后牙，恢复间隙宽度。

当间隙丢失较大，活动矫治器推簧无法放置于间隙时，局部固定矫治器螺旋推簧能打开间隙。对于严重前移的恒磨牙，单侧或双侧口外弓推磨牙向后可保证前移磨牙的整体后移。乳尖牙早失也需做间隙扩大矫治器，防止前牙内倾及远中移动，使牙弓长度减小。

5 口腔不良习惯及儿童牙外伤的正畸辅助矫治各种口腔不良习惯(伸舌、口呼吸、吮指、吮颊、咬唇及咬物等)是儿童生长发育期由于各种面颌发育或心理焦虑所致的咬合致畸因素。不良口腔习惯造成咬合的畸形与其频率及持续时间有关，一般持续时间每天大于6 h 的不良习惯会造成咬合错乱。长时间(每天6 h 以上)的口腔不良习

惯需要在乳牙列、混合牙列早期进行矫治，以避免咬合发育的畸形及功能障碍。口腔不良习惯的矫

治器根据不良习惯的不同问题而设计，如：矫治口呼吸的前庭盾、矫治咬指的手指套、矫治伸舌习惯的腭刺或舌栏、矫治咬唇的唇档等。当代矫治技术的发展，设计了多种可在乳牙列、混合牙列期进行综合性预防矫治不良习惯的活动矫治器，如肌功能训练矫治器(myofunctional trainer)或牙萌诱导矫治器(EGA)。这些矫治器有预成、美观及舒适的功能特点，不仅能很容易被患儿接受，而且还在患儿替牙期有牙萌出诱导的功能，在临床不良习惯的矫治上有很好的作用。

儿童牙外伤是儿童常见的口腔损害，其包括牙震荡、牙折、牙挫入、牙侧方或部分脱位及牙全脱出等。正畸治疗主要是固定松动外伤牙，牵引复位挫入牙、脱位牙。外伤后，首先复位固定松动脱位牙(用细丝或尼龙丝)，固定时间为7～10 d，并维持一定的生理动度，这对外伤牙的预后很重要。若无根折，外伤固定10～14 d 后，正畸轻力矫正错位外伤牙。

牙挫入一般需要正畸复位。若挫入牙牙根尚未发育完成，可观察其有无自行萌出2周;若挫入牙根已发育完成，则该牙无法自行萌出，需在牙槽外科手术协助下，正畸方法牵引其入牙列。牵引挫入牙的目的不仅是恢复咬合接触，也为了治疗其牙髓，否则其将产生粘连及牙髓坏死变性。若综合性正畸治疗需移动外伤牙，牙髓治疗后根管内封氢氧化钙制剂以防止牙根的内外吸收。

唇颊舌向错位的外伤牙，需要在7～10 d 后矫治牙错位。牙根未发育完成的侧方错位牙预后比牙根已发育完成的好。外伤错位牙矫治后复诊应在2～3 周、6～8 周及1 年时，复查牙根尖健康情况。对于外伤后牙伸长造成支持牙槽骨变短、冠根比变大而使正畸压入治疗效果差者，选用减径(牙合龈向)治疗更好。对于无法保留牙冠的外伤　牙，若正畸方法能移动牙根，则尽量保留移动牙根到正常位置，以待日后的修复治疗，这能保持牙槽高度，避免植骨。

儿童错牙合畸形的早期矫治还有一部分内容与儿童先天性疾病造成的错牙合畸形有关，如唇腭裂的早期矫治、外胚层发育不良(ectodermal dyspla⁃sia)造成的先天性无牙颌及多数牙先天缺失、全身激素分泌异常(佝偻病)造成的颌骨发育畸形等。这些疾病的口腔表现必须在儿童牙合发育的各个时期做全面仔细的检查，并联合相关学科进行综合性矫治。这些错牙合的早期治疗有些与一般口腔错牙合的早期治疗方法重合，还有部分涉及了口腔及全身多学科的综合性系统治疗，在此不再赘述。

总之，错牙合的早期矫治是现代儿童口腔医学及正畸学的重要内容，也是日益发展的社会经济水平下患儿的主观需求。在错牙合发育的初期，针对不同发育时期的特点，选择适当的预防矫治措施，尽早和及时地去除病因，预防与阻断其发生、发展，以最大限度地达到颅面牙合形态与功能的美观与协调，是早期错牙合畸形矫治的临床治疗理念，并已成为现代儿童口腔医学和口腔正畸学界的共识，越来越成为现代口腔错牙合矫治专业发展的主流与方向。