食管异物是常见临床急症,绝大多数患者可经食管镜、Foley管等方法取除异物[1]。如果嵌顿异物无法用食管镜等法取出,或疑并发食道穿孔,早期行手术治疗是非常必要[1、2]。现将我科收治的5例嵌顿性食管异物进行外科治疗的情况报告如下。

1 临床资料

1.1 病例　男4例,女1例,年龄4～62岁,平均36岁。

1.2 嵌顿异物　义齿2例,甲鱼骨1例,钢针1例,鸭头骨1例。异物位于颈段食管1例,上胸段食管3例，下胸段食管1例。异物梗阻时间6～72h, 术前3例病人行食管镜试取2次,1例病人试取3次,1例试取4次。

2 手术方法及结果

经左颈斜切口切开食管取异物1例;经右胸后外侧切口取异物3例，经左胸后外侧切口取异物1例。术中见单纯性异物嵌顿1例,异物刺入食管壁内造成不完全性穿孔2例,完全性穿孔2例。3例病人采用单纯缝合食管切口,2例用胸膜瓣或肋间肌覆盖于食管切口外并于切口外放置冲洗管持续甲硝唑冲洗。4例病人Ⅰ期愈合。1例出现食管漏1m后愈合出院。随访1～5y无食管狭窄。

3 讨　论

食管异物一旦明确诊断,应尽快设法取除。因为与消化道其他部位的异物相比,有其特殊性:①异物一旦存留在食管内,自发通过的可能性很小;②异物嵌顿于食管腔内,粘膜创伤引起水肿,加重了梗阻,如强行吞咽则加重局部损伤;③食管穿孔比消化道其他部位的穿孔后果更为严重,而延迟了诊断和治疗,常可引起穿孔,进而导致颈部食管周围脓肿,纵隔感染,食管支气管瘘及食管主动脉瘘等严重后果[3]。

3.1　诊断

根据病史及临床表现,诊断一般无困难。但幼儿和精神异常的病人,有时亦可能延误诊断[4]。X线检查是诊断食管异物的主要方法,亦是诊断有无食管穿孔的重要手段。颈、胸正侧位片均应作为常规。对可疑食管穿孔的病人可用碘化油或泛影葡胺作食管造影。食管镜检查不仅可以明确异物存留的部位及食管壁的损伤情况,而且是主要的治疗手段[5]。应强调在无绝对禁忌症的情况下,尽早作此检查。

3.2　术前准备

除常规的急诊术前准备外,术前对异物的准确定位是非常重要的。在麻醉插管等操作完成后,最好能进行床边X线检查,以最后定位。此时再做一次食管镜检查也是有必要的,因为在全麻醉状态下,食管壁肌层松驰,有时可取出异物而免于手术[6]。

3.3　手术适应症及方法

结合本组经验,认为对于异物尖锐,形状特殊,体积较大,2次以上食管镜检查无法取出或估计强行取出可致严重食管损伤的病人,或疑有食管穿孔的病人及异物与胸主动脉关系密切者,应考虑早期手术。手术途径由异物存留的部位决定。颈段食管异物多采用左颈斜切口,上胸段食管异物多采用右侧后外侧切口。显露食管后,在食管外多可扪到异物。根据异物大小纵形切开相应长度的食管,轻取异物。如有困难,可用小指伸入食管腔内探查异物与食管壁的关系,解除异物滞留原因,切不可将其强行拉出。移除异物后,应仔细检查食管粘膜及肌层的损伤情况,必要时予以修补。用碘伏或双氧水消毒食管切口周围。对于未穿孔或不完全穿孔的病人,分别缝合粘膜层和肌层即可。对于有穿孔,但仅有轻度感染的病例,可将胸膜瓣或肋间肌覆盖于食管切口外,以防食管瘘的出现术后应禁食,予静脉营养及抗菌素治疗。密切观察颈部切口愈合情况,如有切口感染迹象,应及时开放切口引流。

文献报告多数食管异物造成的食管穿孔发生在24h内[3],结合我科6例治疗经验,对于食管镜无法取出的嵌顿性异物,手术治疗有不可替代的作用。随着麻醉和监护手段的进步和外科医生手术技术的提高,早期手术更完全、有效。