踝关节骨折属于关节内骨折，据统计发病率为71/100 000～187/100 000 [1]，治疗要求高，通常采用保守治疗或切开复位内固定术治疗，但因早期处理不当容易导致陈旧性踝关节畸形愈合，出现踝关节不稳、创伤性关节炎等并发症，致残率较高，严重影响患者日常生活，回顾性分析我院自2013年3月至2016年1月采用腓骨退旋截骨下胫腓联合融合术治疗的36例陈旧性踝关节畸形愈合患者资料，探讨手术方案及临床疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组36例，男20例，女16例;年龄25～59岁，平均36.7岁;骨折根据Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度10例，旋后外旋型Ⅳ度9例，旋前外旋型Ⅳ度13例，旋前外展型Ⅲ度4例，临床表现为踝关节疼痛、肿胀，不能完全负重行走;术前AOFAS评分为(36.4±7.8)分，所有患者术前行X线、CT及MRI检查提示内外踝畸形愈合，腓骨短缩或旋后畸形，踝关节间隙丧失正常解剖关节，下胫腓联合分离，部分存在踝关节半脱位。骨折后至手术前病程为4～10个月，平均6.5个月。其中在当地医院给予手法复位石膏固定保守治疗5例，手术治疗31例，患者主诉踝部僵硬，下地行走时，出现疼痛不适来就诊。

二、纳入与排除标准：其中纳入标准：1、陈旧性踝关节骨折;2、初次踝关节骨折AO分型B型伴随下胫腓联合完全分离、C型;3、踝关节炎Takakura分期I、II期;4、初次手术超过3个月;排除标准：1、陈旧性踝关节骨折术后1个月内;2、初次踝关节骨折AO分型A型、B型不伴随下胫腓联合完全分离;3、踝关节炎Takakura分期Ⅲ、Ⅳ期;4、初始手术时间<3个月;5、合并其它疾病不能耐受手术治疗者;6、不能配合治疗者。

三、手术治疗

麻醉成功后，患者取漂浮体位，止血带止血，常规消毒铺巾，对于合并内踝、后踝骨折的患者，复位及固定顺序是内踝、后踝、最后处理外踝及下胫腓联合，取腓骨远端做弧形切口，显露腓骨骨折畸形愈合处，用骨刀沿原骨折线分开骨折端，将腓骨远端向下翻开，清除下胫腓联合内瘢痕组织，见下胫腓间隙增宽、韧带残留几乎不存在，下胫腓间大量纤维瘢痕组织增生，下胫腓关节软骨损坏、退变严重，用摆锯打磨下胫腓联合关节面成毛糙面，直到出现新鲜血液渗出，并凿掉2～3 mm厚度的骨皮质，纵向范围为3～5 cm长，如后踝骨折移位，将后踝沿原骨折线截骨后复位，用1～2枚空心钉从后向前固定，于内踝处作弧形切口，显露内踝间隙，清除踝穴内、距骨内侧纤维瘢痕增生组织，如内踝骨折畸形愈合，纠正畸形后给予1～2枚空心螺钉固定，并松解踝关节周围粘连组织后，复位下胫腓联合，用撑开器撑开腓骨，术中在C型臂透视下，确认踝关节间隙平行对称无内侧间隙增宽，踝关节Shenton线连续性良好，距骨外侧突关节面的外侧部分与腓骨尖形成的一个连续弧线。来确定腓骨缺损程度，取合适大小髂骨块修剪后植于腓骨截断延长处，选取合适钢板及螺钉固定，再于下胫腓联合处植髂骨的松质骨，并给予1枚下胫腓螺钉固定4层皮质，常规关闭伤口，短腿石膏固定。

四、术后处理

术后第2天进行膝关节屈伸锻炼，足趾屈伸锻炼，患肢短腿石膏固定4周，去除石膏后行踝关节非负重屈伸功能锻炼，术后12周左右复查X线片示骨折线模糊后，由部分功能锻炼逐渐过渡到完全负重行走，术后随访了解患肢足踝部功能恢复情况，采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)评分标准[2]进行临床疗效评价：优为90～100分，良为75～89分，中为50～74分，差为<50分。

五、统计学处理

采用IBM SPSS 19.0统计学软件，患者术前及术后记录的所有数据进行处理，符合正态分布，计数资料采用X2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

本组患者中未发现伤口并发症，患者术后随访18-48个月，平均随访31.5个月，未见骨不连、内固定物失败、感染等并发症的发生。患者术前AOFAS评分为(36.4±7.8)分，末次随访AOFAS评分为(82.1±9.4)分，术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.05)。AOFAS评分：优9例，良22例，可4例，差1例，优良率为86.1%。正常踝关节活动度踝背伸20-30°，跖屈40-50°，本组患者经过治疗后踝关节活动度跖屈31.8°±3.5°、背伸17.4°±2.4°，患者健侧踝关节活动度跖屈32.0°±2.4°、背伸18.2°±1.7°，总体比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 手术前后AOFAS评分、优良率和踝关节活动度的比较

时间

例数

AOFAS评分(分)

优

良

可

差

优良率(%)

跖屈(°)

背伸(°)

手术前

36

36.4±7.8

0

0

0

36

0

31.8±3.5

17.4±2.4

手术后

36

82.1±9.4

9

22

5

0

86.1

32.0±2.4

18.2±1.7

t

-73.379

-0.675

-1.621

P

0.000

0.504

0.114

★P=0.000<0.05

讨论

一、背景

踝关节骨折处理不当或未能得到及时治疗，导致骨折复位不良，踝关节力学未纠正造成陈旧性踝关节骨折畸形愈合，由于踝关节畸形愈合导致距骨关节面的压力不均匀的改变，出现踝关节软骨进行性损伤，导致踝关节退变，创伤性关节炎，引起踝关节疼痛、肿胀、不能负重行走等临床症状，严重影响患者生活与工作[3-4]。因此，建议患者进行积极有效的治疗，临床上主要以手术治疗为主，目的是恢复踝关节正常解剖关系，纠正力线异常，目前陈旧性踝关节骨折畸形愈合可选择的手术治疗方案较多，但没有一个明确的定论，而手术方案的制定及术后的康复锻炼是改善患者预后的关键[5]。

二、手术治疗方法的选择

陈旧性踝关节骨折伴下胫腓联合损伤的患者，如果采用单纯切开复位内固定方法来治疗，由于下胫腓联合被瘢痕组织填充，失去原来的弹性，螺钉固定后，下胫腓联合韧带不能有效愈合，导致手术治疗失败，因此在处理下胫腓联合损伤时，目前主要有韧带重建和下胫腓联合融合术，其中韧带重建包括下胫腓联合前韧带止点重建和肌腱移植重建下胫腓联合，该术式更符合下胫腓联合的生理特征，但陈旧性韧带损伤手术难度大，操作复杂，重建韧带长期的磨损可能造成后期踝关节不稳，有学者[6]认为对于超过3个月的陈旧性踝关节骨折，多主张踝关节融合术来治疗;而有文献[7]表明对于损伤超过3个月者，如果未见明显关节软骨破坏，手术治疗达到解剖复位，解除临床症状，通常都能获得满意的疗效。我们认为踝关节骨折畸形愈合早期出现疼痛主要是解剖结构的改变及关节力线异常所致，关节面不整齐为骨折移位所致，本组36例患者均超过3个月，由于长期疼痛、肿胀症状导致患者非负重行走，手术并未见到严重胫距关节面的退变，切开复位内固定恢复解剖结构的完整性达到满意临床疗效。而踝穴增宽、腓骨短缩、旋后畸形、下胫腓联合增宽分离等是踝关节骨折畸形愈合的主要病理改变，临床疗效与外踝复位欠佳，距骨在踝穴内力线恢复较差关系密切。不管旋前外旋型或旋后外旋型骨折，腓骨骨折远端关节面都是旋后移位，如果单纯截骨不能纠正远端关节面的旋转，针对外踝短缩、旋后畸形，我们建议根据外伤时受力方向相反的作用力，沿原骨折线截骨，清除断端骨痂，对于外踝短缩明显者，进行斜行截骨延长，降低的外踝的强度，而我们取三面皮质的髂骨块植骨延长来恢复外踝的短缩和旋转畸形，即我们采用腓骨截骨退旋、截骨延长术来治疗，有文献[8]表明距骨侧方移位1mm，胫距关节接触面积减少42%。距骨在踝穴内的转动类似圆锥体的运动，圆锥体底面朝向外踝，因此距骨与内踝关节面的活动轨迹小于外踝，间接说明踝关节骨折中外踝骨折解剖复位的重要性。通过腓骨退旋截骨延长术纠正腓骨的旋转，踝穴的匹配，恢复腓骨的长度，改善踝关节功能，延缓踝关节创伤性关节炎的发展进程。

三、技术要点和疗效

陈旧性踝关节骨折畸形愈合部分伴有下胫腓联合的分离移位，下胫腓联合融合术是较为常用的治疗方案，也是恢复陈旧性下胫腓联合损伤稳定性最为可靠的治疗方案[9]。融合目的是恢复下胫腓解剖结构，纠正距骨的外移和旋转畸形，稳定踝穴中的距骨，具有长期稳定的作用。本组患者术中发现，下胫腓关节软骨损坏、退变严重，出现大量疤痕组织增生，并且受伤时间越长，关节软骨退变越严重，考虑与患者受伤当时暴力大小有密切关系，可能与创伤导致成纤维细胞超常增生密切相关，其通过多条信号通路破坏软骨细胞和细胞外基质，加速软骨的退变，具体病理变化需要进一步研究探讨。下胫腓融合后增加对距骨的限制，术中在融合之前，先纠正腓骨短缩和旋转畸形，对于内侧畸形愈合，内踝间隙增宽，需要内踝截骨矫正或三角韧带修补重建，对于后踝畸形愈合者，同样需要截骨矫形。由于距骨前宽后窄，因此融合于踝关节背伸5°～10°，并且术中我们采用取髂骨的松质骨植骨重建下胫腓联合之间的间隙，尽量降低对距骨的限制，由于下胫腓联合融合后，腓骨丧失相对于胫骨向外、后、上的运动及外旋，无法适应距骨前宽后窄的解剖结构，限制踝关节的背伸活动，同时导致距骨关节面异常受力，易于导致关节继发退变，理论上融合导致距骨及其他关节的退变，但并非所有的研究结果如理论上所说，Albers等[10]对230例踝关节骨折患者术后结果进行了14年长期随访发现，其中出现9例患者下胫腓联合骨性连接，占总数的3.9%，评分平均为91分，与一般病例的结果相比，差异无显著性意义。且此9例患者均无明显的不适主诉，踝关节的功能和活动度也都正常或接近正常，X线片上也没有退行性变等异常征象。李庭等[11]对踝关节骨折术后出现下胫腓联合骨性连接的14例患者进行平均22.8个月的随访，发现除3例患者劳动后或长时间行走出现一过性酸痛，其他患者均未主诉不适，所有患者均未出现工作和生活障碍，Phillips踝关节临床评分优良率100%。得出结论为骨折后形成下胫腓联合骨性连接通常不会引起患者明显的功能障碍，不建议进一步治疗。Bostmen[12]对3例患者骨折后出现下胫腓联合骨性连接，他们均能耐受，而无明显的主观症状;查体发现踝关节跖屈基本正常，背伸稍有受限，但X线片上胫距和腓距关节也没有异常。而本组研究发现：患者术后随访AOFAS评分较术前具有显著性差异，但是踝关节屈伸活动度较术前无显著差异性。

四、优点及注意事项

腓骨退旋截骨下胫腓联合融合治疗陈旧性踝关节骨折具有以下优点：1、踝关节融合在背伸5-10度位，其踝穴宽度可避免距骨在其内运动受强硬的骨性挤压，造成创伤性关节炎的发生;2、使踝穴形成完整的骨性结构，稳定了距骨在踝穴的运动，维持踝关节的稳定;3、通过植骨下胫腓联合骨质愈合率高，避免韧带修复后长期磨损造成后期的不稳;4、对于腓骨短缩明显者，取髂骨植骨恢复腓骨长度骨量充足，手术操作简便。术中注意事项：1、术中恢复腓骨长度时，在X线透视下进行，准确恢复腓骨的长度和旋转畸形;2、踝关节置于背伸5-10度位进行下胫腓联合融合，保证踝穴的宽度。3、对于后踝有畸形愈合者，需要截骨恢复的解剖结构;4、在清除下胫腓联合之间的瘢痕组织后，需要凿掉腓骨内侧面及胫骨外侧面2-3mm皮质厚度，在进行植入松质骨，促进其愈合;5、下胫腓联合融合后需要1-2枚位置螺钉固定，穿透四层皮质固定，螺钉方向从后外向前内20-30°方向植入，髂骨块处可植入一枚螺钉固定;6、对于合并内踝间隙增宽，需修复三角韧带或截骨复位内踝，对于腓肠肌挛缩者，需要行跟腱松解术。

陈旧性踝关节骨折畸形愈合二次手术治疗具有很大的挑战性，尤其是受伤超过3个月的患者，本身的治疗方案具有较多争议，陈旧性踝关节骨折畸形愈合常需要纠正腓骨的畸形愈合，内踝瘢痕组织的清理，后踝骨折畸形愈合的处理，同时进行下胫腓联合融合，因此对于新鲜踝关节骨折，需重视制定早期正确而又恰当的治疗方案，避免造成后期陈旧性踝关节骨折畸形愈合。