当前位置:寻医问药专家网 > 魏宏顺专家个人网站 > 文章列表 > 论文精选 > 文章详情

心律失常药物治疗进展

标签:心律失常 论文精选 | 作者:魏宏顺 | 发表时间:2016-12-09 16:25:48

近年来由于射频消融术和植入型自动复律除颤器(ICD)广泛用于临床,心律失常有了新的治疗途径,加之血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及他汀类药物的应用,使抗心律失常药物的应用范围在逐渐缩小。但其在心律失常治疗中的地位并没有明显下降,这是因为:①多数快速心律失常急性发作时仍需用药物终止发作,尤其在急诊治疗中;②ICD及射频消融术只是解决了一小部分心律失常,在一些地区,尤其在广大农村地区,由于技术的原因、经济的原因,药物仍然是治疗心律失常的主要手段;③射频消融治疗失败的心律失常患者以及不愿接受射频消融术的患者,仍需用药物减轻症状和改善生活质量;④已植入ICD的器质性心脏病室速患者,因室速反复发作而ICD频繁放电除颤,(又称电风暴 [1])。或房颤心室率较快引起ICD放电,需要增加抗心律失常药物和(或)导管消融来控制室速的反复发作,以减少ICD频繁放电除颤。近年来抗心律失常药物研究取得了一些进展,下面我们把抗心律失常药物近几年的研究进展情况作一综述。

1. 奎尼丁:属于IA类药物,1918年Frey率先使用奎尼丁治疗各类心律失常,之后50年间奎尼丁曾经是临床广泛应用最重要的抗心律失常药物。近年来由于一些新型药物的开发和应用,奎尼丁已很少应用。但最近的研究显示,奎尼丁对Brugada综合征有效。临床观察也表明,Brugada综合征患者服用奎尼丁后右胸导联抬高的ST段可恢复正常,心脏电刺激不再能诱发出室颤[2]。有症状的Brugada综合征首选的治疗措施是ICD,但对无条件安置ICD的Brugada综合征患者奎尼丁是值得考虑的。奎尼丁对短QT综合征可能有效。其主要副作用是奎尼丁晕厥,临床上奎尼丁晕厥多见于应用小剂量治疗初期,加大剂量可避免发生[3]。

2.利多卡因:曾是临床应用最广的IB类药物,现已证实心肌梗死后常规应用利多卡因预防心律失常会增加住院期间死亡率,而心肌梗死后应用利多卡因治疗心律失常也不能改善预后,因此不推荐使用。对急性心肌缺血、心肌梗死并发的室速,新的治疗指南推荐首选胺碘酮,次选利多卡因,Dorian[4]研究表明,应用胺碘酮比利多卡因能提高难治性室颤患者的入院存活率,但两者对于患者远期存活率的影响没有差异。若胺碘酮使用450—600mg后仍不能终止室速发作,可考虑换用利多卡因。另外,对获得性长QT综合征并发的室速利多卡因是常用的抗心律失常药。反复发作的多形性持续性室速,静注硫酸镁无效,可考虑加用利多卡因。

3.普罗帕酮:属于IC类药物,普罗帕酮具有强的钠通道阻滞作用,也具有一定程度的β受体阻滞作用,为广谱抗心律失常药物,对室上性和室性心律失常都有显著的疗效。普罗帕酮可影响室内传导,促使室内传导不同步,形成折返激动,诱发室速/室颤。已有室内传导障碍、心力衰竭或左室功能不全者更易发生。故此类患者应避免使用普罗帕酮。通过CAST试验观察到心肌梗死后无症状室性期前收缩的患者应用IC类药物增加死亡率2-3倍,IC类药包括普罗帕酮禁用于冠心病室性心律失常的治疗。器质性心脏病患者发生的室速,应首选胺碘酮,若无胺碘酮或胺碘酮疗效欠佳者,患者无明显心力衰竭可考虑使用普罗帕酮。普罗帕酮主要副作用是低血压[5 ,6]。

4.β受体阻滞剂:既往认为β阻滞剂的抗心律失常作用主要是由于其β受体阻滞作用,而对离子通道无明显影响。现知交感神经过度兴奋,儿茶酚胺与心肌细胞膜的β受体相结合后,通过一系列的酶促作用,可使与磷酸化相关的Ca2+、Na+、K+离子通道构型发生改变,使其通透性发生变化,导致Ca2+、Na+内流增强,K+外流增强,导致不应期缩短、传导改变促使折返性心律失常的形成,室颤阈值降低。β受体阻滞剂对急性心梗后早期和晚期室性心律失常的治疗为I类适应证;它能有效地治疗合并或不合并心功能不全患者的室性心律失常。所有长QT综合征(LQTs)合并的室性心律失常、儿茶酚胺敏感性室速和右室特发性室速均为β受体阻滞剂的I类适应证,血管迷走性晕厥直立倾斜试验阳性者首选β阻滞剂治疗,有效率可>70%。当室性心律失常患者没有达到植入ICD标准时,β受体阻滞剂是一线治疗。当室性心律失常患者已植入了ICD时,β受体阻滞剂仍是ICD重要的辅助治疗 。尖端扭转性室速患者置入ICD后并不能阻止室速的发生,但它可减少因室速而致的死亡,置入ICD时导致交感神经兴奋,易诱发室速,因此置入ICD后还需应用β-受体阻滞剂[7]。2006年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC)指南指出,静注β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法[8]。收缩性心衰患者服用β阻滞剂,改善心室功能的作用需数月方能显示出来,而降低猝死的作用于数周即可出现[9]。

5.胺碘酮:胺碘酮为多通道阻滞剂,除阻滞Ikr、Iks、Ikur外,也阻滞INa、Ica-L,主要电生理作用为阻滞K+外流延长不应期及复极时间,并且有非竞争性β受体阻滞作用[10],因此胺碘酮具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用,因而成为一种高效、广谱抗心律失常药物[11]。它对房性、房室交界性、室性及预激综合征伴发的心律失常均有很好的疗效,且胺碘酮无负性肌力作用,有很好的血流动力学效应[12]。Doval[13]研究结果显示,胺碘酮治疗可使心力衰竭病人死亡危险降低28%,心力衰竭恶化死亡危险降低23%,猝死的危险降低27%,并使心功能至少改善一个级别,死亡和住院危险降低31%。胺碘酮还有抗心肌缺血作用[14] 对于非缺血性扩张型心肌病和非持续性室性心动过速用胺碘酮和ICD治疗具有相同的疗效[15]。

胺碘酮副作用与剂量有关,近年来主张采用小剂量,原则是使用最小剂量达到最佳治疗效果,减少严重副作用危险。胺碘酮可使Q-T间期延长而致动过缓、房室传导阻滞,因此对原有传导阻滞、病窦综合征的患者,应列为禁忌。它还可延缓地高辛的排泄,增加地高辛的血液浓度,导致地高辛中毒[16]。与其他抗心律失常药物合用可使对心脏的抑制作用叠加,致发生心动过缓和房室传导阻滞[17]。静脉注射胺碘酮与口服所产生的电生理效应有很大不同,静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞的动作电位时程和不应期。它主要通过阻断失活的钠通道及内向钙通道[18],能明显地降低血压,对心排量无明显影响[19]。静脉注射24h不超过1 200 mg是安全的[20]。

6. Vernakalant:它是一种心房选择性的钠、钾通道阻滞剂,半衰期短(2~3h),因此有希望成为房颤药物复律中有前景的药物,近年研究显示,对于新近发作房颤的急性终止,Vernakalant优于安慰剂组,转复成功率为61%,且有较高的安全性。另一项关于房颤的研究显示,Vernakalant组的转复律为47%,而安慰剂组为12%,平均转复时间为12min[21]。

7.索他洛尔:可用于治疗室性、室上性心律失常,及房颤和房扑转复后窦性心律的维持。但索他洛尔很少用。

8.诀奈达隆(Dronedarone):为胺碘酮的衍生物,其作用特点与胺碘酮相似,但由于化学结构中无碘,故无胺碘酮那样对肺脏、甲状腺、肝脏和眼有不良反应。诀奈达隆既能抑制钾离子通道的INa、Ikr和IKAch和抑制L型钙电流,还具有α和β肾上腺能阻滞的作用[21]。在动物模型中,诀奈达隆和胺碘酮电生理特性相同,但药代动力学特性却明显不同,诀奈达隆的半衰期为24h,几乎不在组织蓄积。主要研究集中在预防和治疗房扑和房颤上。一项入选的4 628例患者中29%有心衰病史,随访21个月的初步结果显示,心血管原因住院或死亡的联合终点在诀奈达隆组明显下降,这主要是由于心律失常引起的住院和病死率下降所致[21]。

9.伊布利特( Ibutilide):是一种新近推出的Ⅲ类抗心律失常药物,但其作用机制与其它的Ⅲ类抗心律失常药不同伊布利特,通过激活慢的、内向电流(主要是钠)而延迟复极,孙健玲[22]18只成年健康雄性杂种犬静脉推注伊布利特按0. 10mg·kg-1(10min缓推) ,给药30min后按照0. 01mg/min静脉滴注维持。结果伊布利特使心肌各部位的房颤诱发率均减少。冯霞[23]证明伊布利特对兔心左室中层细胞呈剂量依赖性抑制L型钙电流(ICa-L)的活性。此药仅供静脉注射,主要用于快速转复心房颤动,尤其对房扑效果更为显著。而不是像其他第Ⅲ类抗心律失常药那样,阻断外向钾电流,这种效应导致心房和心室动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)延长。

10.钙拮抗剂:主要有维拉帕米和腺苷,维拉帕米是钙通道阻滞剂,主要的电生理机制是抑制慢钙电流,主要用于室上性心律失常。也可抑制心室或浦氏纤维的触发性心律失常,对于由极短联律间期引发的室速/室颤,可应用维拉帕米。维拉帕米对心室电风暴有特效。腺苷能降低cAMP浓度,故治疗右室流出道室速有效。异博定抑制L型钙通道,减少细胞内钙的浓度,因此也对右室流出道室速有效,大多数左室起源的室速是异博定敏感的束支折返室速。

11.非抗心律失常药物的抗心律失常作用:非抗心律失常药物的抗心律失常作用主要在心房颤动的预防与治疗中研究较多。①肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体阻断剂(ARB) ,一项比较胺碘酮、胺碘酮联合氯沙坦与胺碘酮联合培哚普利对孤立性心房颤动复发的预防作用的前瞻性随机研究[24]。发现肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心房重构中发挥重要作用,且血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阴滞剂(ARB)类药物可以预防或逆转心房电重构,减少房颤复发。②醛固酮拮抗剂:虽然目前尚无相关临床试验资料来评价醛固酮拮抗剂治疗房颤的疗效,但螺内酯及其主要代谢产物坎利酸钾能够成功失活多种钾通道。③他汀类药物:降脂治疗可降低冠心病患者的死亡率[25]。鉴于室性心律失常是该类患者的主要死因,研究者假设强化降脂治疗可降低ICD置入后患者室性心律失常的发生率。随机双盲安慰剂对照多中心的CLARIDI试验共纳入106例置入ICD且总胆固醇水平低于250mg/dl的冠心病患者。患者随机接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂治疗12月。结果强化降脂治疗可显著减少ICD置入后冠心病患者的室性心律失常。

6 小 结

近年来抗心律失常药物开发不尽人意,但正在研发的药物给心律失常治疗的药物治疗还是带来了一缕曙光。除此之外,一些针对心房重构和炎症环节的药物也可能会作为预防心律失常的辅助治疗药。我们相信,随着医学科学的发展和人们对心律失常关注度的增加,在不久的将来一定会出现一些针对心律失常的疗效确切、不良反应低、价格便宜的药物。

参考文献:

[1] VemaA ,KilicaslanF ,Manouche NF ,et alPreralence ,Predictors ,and mor-tality significance ,of the causative arrhythmia in partients with elec-trical storm.J Cardiorase Electrophysiol ,2004 ,15:1265 .

[2] Antzelevitch C , Brugada P , Brugada J ,et al. Brugada Syndrome: fromcell to bedside [J].CurrProblCardio ,l 2005 , 30(1): 1.

[3] 蒋文平.心律失常药物治疗的临床评价[J]·长城心脏快讯 , 2005 ,2(6): 35.

[4] Dorian P,Cass D,Schwartz B,Cooper R,Gelaznikas R,Barr A.Amio-darone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricularfibrillation.NEngl了Med[J].2002,346,884-890.

[5] LeeKW ,YangY , ScheimanMM.Atrial flutter: a review of its history,mechanisms , clinical feature and current therapy[J]. CurrProblCardio ,l 2005 , 30(3): 115

[6] HersiA ,Wyse DG.Management of atrial fibrillation[ J]. Curr ProblCardio ,l 2005 , 30(4): 169.

[7] Booker PD, Whyte SD ,Ladusans EJ.LongQTsyndrome and anaesthesia.Br JAnaesth ,2003 ,90:349-366.

[8] Zipes D ,Camm AJ ,Borggrefe M ,et al.ACC/AHA/ESC 2006.Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmi-asand the Prevention of Sudden Cardiac Death.JACC ,2006 ,48(5):e247.

[9] Cleand JGF.β-blockers for heart failure , why , which , when and where[J].Med Clin NorAm , 2003 , 87(3): 329

[10] 孙彩云.盐酸胺碘酮治疗室性心律失常的临床评价[J].中国基层医药 , 2003 , 10(5): 467

[11] 胡大一.注意正确合理使用胺碘酮[J].中国全科医学 , 2002 , 5(5):377.

[12] 佟铁壁 ,牛风珍 ,陈薇 ,等.静脉应用胺碘酮与毛花甙C控制快速心房颤动的临床观察[J].中国实用内科杂志 , 2002 , 9(22): 567..

[13] Doval HC ,Nul DR ,Grancelli HO ,et al.Randomised trial of low-doseamiodarone in severe congestive heart failure.Grupo de Estudio dela So-brevida enla Insuficiencia Cardiacaen Argentina(GESICA)[J].Lancet ,1994 ,344(8921):493-498.

[14] 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心血管学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(6):401.

[15] Strickberger SA ,Hummel JD ,Bartlett TG ,et al(AMIOVIRT Investigators).Amiodarone versus implantable cardioverter-defibrillator:randomized trial inpatients with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsus-tained ventricular tachycardia-AMIOVIRT[J].J Am Coll Cardiol ,2003 ,41(10):1707-1712.


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

阅读(2904)| (0) | (0) 我要为魏宏顺投票 >
更多

免费咨询在线专家

魏宏顺

主任医师 教授

甘肃省第二人民医院

ICU

咨询专家 已回复咨询数:3742
预约门诊 已成功预约数:1
给他投票 已获得投票数:2

魏宏顺专家最新文章

请务必在就医后进行投票,以保证结果的公平、公正。

温馨提示