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脑电图报告书写指南(美国)

标签:心律失常 医学科普 | 作者:杨朋范 | 发表时间:2017-03-12 21:56:36

1 正式的脑电图报告格式应包括患者最基本的信息。当然,这些信息应由申请作脑电图检查的医生提供,因此脑电图技师只需直接拷贝即可。需要强调的是必须同时标明患者的姓名和脑电图编号,以免产生医疗和法律纠纷。

2 脑电图报告主要由三个主要部分组成:(1)介绍;(2)描述;(3)解释。 解释部分包括:对正常或异常程度的印象、脑电图结果与临床的相关性。

3 介绍:要说明患者处于何种状态下准备开始脑电图记录。首先谊明患者是否接受了药物治疗或为进行睡眠剥夺而给予的准备活动,同时要提及患者在记录开始时的意识状态。如果患者正在禁食,也要提及。任何可能影响脑电图的药物均应被提及,包括患者正在服用的常规药物或为了记录脑电图而服用的特殊药物;如果电极数目不是10—20系统的标准21个电极或使用了记录其他的生理参数的电极也要在报告中提及。如果由于特殊原因而采用远远超过或短于标准的记录时间应予以说明。ACNS指南1.(3.9)的标准时间:至少有不少于20 min的无伪差记录)

4 描述:应客观地对所有脑电图的特征包括正常或异常现象进行描述,尽可能避免主观性判断。一个客观而完整的报告旨在让其他脑电图医生在不能阅图的情况下,通过报告也能得到一个正常或异常程度的结论。这一结论或许与最初解释者的结论不同,因为这样的结论毕竟受主观因素的影响。正式报告以描述背景活动开始,首先要描述优势活动、其频率、数量(如持续性,间歇性)、部位、波幅、对称或不对称、是否为节律性或不规则性。频率最好用Hz来描述。由于脑电图的描述是较为主观的,为了使报告标准化,建议波幅的测量用10一20系统的相邻头皮电极导联,最好用微伏(“uV)来估计平均波幅,避免使用低、中、高幅的术语。 对非优势活动也要像描述优势活动一样,描述其频率、数量、波幅、部位、对称或不对称、有或无节律性。

对睁闭眼的反应和有目的的肢体运动都要适当描述,对睁闭眼反应的描述应包括对称或不对称、完整或不完整、持续或不持续。不正常脑电图、婴儿脑电图、仅限于睡眠期的脑电图可能没有明显的优势频率,这时要对不同的活动分别描述其频率和波幅。当脑电显示半球间明显的不对称时,每一半球的特征要分别描述(包括优势、非优势频率,一侧半球先出现,随后出现在其他部位等)。描述了背景活动后,接着应该对不是背景活动的异常活动进行描述。包括其类型(棘波、尖波和慢波)、分布(弥漫性或局灶性)、定位、对称性、同步性(半球内和半球间)、波幅、时问(持续性、间歇性、片段性、阵发性)、数量等。数量的描述一般较为主观,在临床上由于数量不太影响脑电图的解释,因此如果没有确切的数量和比率也是可接受的。

当异常是片段性的时候,要注意在片段之间是否存在周期性,每一片段的节律性和不规则性,及其持续时间。 在描述诱发活动时,谊明诱发活动的质量(如过度换气完成得好、一般或很差,睡眠持续的时间和睡眠达到的阶段)、闪光刺激的类型(阶梯式或滑梯式)及其频率。要描述过度换气和闪光刺激的效果,包括正常或异常的反应。如果未能作过度换气和闪光刺激,要说明原因,因为临床医生知道这些程序都是常规要完成的,尽管他们没有特别提出申请要完成这些程序,他们还是希望能够看到结果。

对一些正常的特征一般不用描述,除非缺乏这些正常特征,如缺乏低电压快活动、睡眠纺锤波等。一些回应临床医生的要求如“无局灶性异常”或“无痫样放电”这样的词汇则不应出现在“描述”中,而应在“印象”中出现。

当伪差看起来有疑问和表现为脑电活动、伪差不寻常地出现或(眼球运动、肌肉)的过度活动干扰到脑电图的解释时、伪差能为诊断提供有价值的信息时(肌纤维颤搐、眼球震颤),应予以说明。

5 解释(1)印象:“印象”是脑电图医生对脑电图记录正常或异常的主观判断。如上所述,脑电图医生的描述是直接和原始的记录,是为了以后的浏览或供其他医生阅读,所以必须详细而客观。而“印象”是给申请作脑电图检查的临床医生看的,所以应该尽可能地简明。大多数临床医生都知道阅读详细的“描述”部分没有多少意义,因此他们一般仅阅读“印象”部分。如果“印象”部分过长或与临床不太相关,临床医生就会失去兴趣而脑电图报告也就无价值了。 如果脑电图是异常的,最好还能够对异常的程度进行分级,便于医生对连续的脑电图记录进行比较。由于这部分的报告较为主观,每个实验室异常程度的定义可能有所不同,但在一个实验室里最好能保持一致。 在确定了正常或不同程度异常的结论后,应该简洁地列举得出此结论的原因。当有几种不同类型的异常时,最好仅限于2~3种最主要的异常,因为当所有的异常都在结论中出现时就会使主要的异常被忽视而丢失重点。如果有以前的脑电图报告,应对其进行比较。

(2)临床联系:应该解释脑电图的结论如何与临床表现相符合或不符合。解释可因人而异,如果解释者对脑电图或神经病学不太熟悉的话,措辞更要谨慎些。由于脑电图反映的是脑功能,因此如果脑电图是异常的,就意味着脑功能障碍,但“脑功能障碍”这一词汇对于某些人来说显得过于强烈,故应仅在异常程度超过轻度且有足够的临床资料与脑电图相吻合时才采用。否则,可用“脑电图提示轻度脑功能失调”这类的句子比较适合。

某些类型的脑电图模式对一些特殊的临床诊断有或多或少的提示,如局灶性delta活动可能提示与临床相符的结构性损伤;特殊类型的棘波或尖波可能提示潜在的致痫灶。如果脑电图异常与临床的诊断或疑似诊断相符合,我们就可以说明该脑电图与诊断一致或支持该诊断。

在脑电图报告中,“与⋯⋯相一致”是经常用的词,但严格说来,任何脑电图事实上都是与临床现象相一致的,因此这一术语没有意义而不建议使用。

当一些脑电图强烈提示病史中并未提及的临床现象时,要很谨慎地说明这一脑电图异常常见于某些临床状况,但并不一定就意味着肯定如此。

当记录时患者有相应的临床表现和脑电图显示出众所周知的脑电模式时,脑电图可以对少数病例作出特殊的l临床诊断,如患者有典型的失神发作同时伴3 Hz的棘慢波暴发,但这种情况较少见。

当临床表现与脑电图不一致的时候,应该在报告中提出不一致的可能原因,措辞要谨慎,尽量避免出现任何批评临床诊断的印象,我们也不必因为脑电图作为一种临床的辅助检查工作出现明显的失误而感到抱歉。

如果脑电图是异常的,但这种异常至少部分是由药物或其他治疗性手段所致,如近期的电休克疗法,应该在报告中予以提及。

在任何情况下脑电图医生都不应该建议改变药物治疗或其它的临床治疗,但在临床联系的部分可以推荐作更进一步的附加检查:如“鉴于目前的临床状况,睡眠脑电图记录可能有助于诊断”,或“由于这份记录是在患者临床发作后不久实施的,为了鉴别记录中的局灶性慢活动是永久性的还是一过性的,有必要以后随访脑电图检查”。

一般来说,正常脑电图不需要过多的解释。但当怀疑患者有一些较严重的临床问题如癔病和癫痫的时候,有必要增加一些解释以避免临床医生匆忙得出错误结论。可以使用这样的提示语:“正常脑电图并不能排除癫痫,如果临床强烈支持癫痫诊断,脑电诱发记录可能有所帮助”。

数字化脑电图记录、报告和报告传输使实际的记录最终可以被合并为一个容量小的样本,此时最好能将异常的图例包括进去。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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杨朋范

主任医师 教授

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院

神经外科

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