三、分叉病变介入治疗临床现状

冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。

1、冠状动脉分叉病变——双支架术式

进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE事件5.3％、TLR 15.4％。不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。

造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％ vs. 3.8％，P＝0.04）。SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。该术式及其衍生术式，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技术正被越来越多地应用于临床，疗效可以接受。但由于边支开口三层支架网眼覆盖，因此导丝或球囊通过困难，存在最终对吻球囊扩张失败的可能，导致边支开口再狭窄率较高。DK Crush通过两次对吻球囊扩张大大提高最终对吻球囊扩张的成功率。mini Crush技术边支支架只需突入主支内1～2 mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。

除此以外，TAP技术（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位不同。其中TAP技术要求边支支架应刚好覆盖边支开口的近侧缘，而Reverse Crush技术则要求边支支架应突入主支内3～5 mm；另外，TAP技术操作相对简单，在边支支架释放后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此相比于Crush技术省去了再次送入边支导丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻扩张的成功率。从术后效果来讲，TAP技术也具有一定的优势：我们知道T支架术的主要缺陷在于不能完全避免边支开口部的“区域丢失”现象；而Crush、Culotte等技术虽然能够确保边支开口部的完全覆盖，但无法避免分叉病变局部多层支架重叠的问题，而这一因素无疑会增加术后发生支架再狭窄和支架血栓的发生风险，TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基础上能够避免多层支架局部重叠的问题。因此理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果。目前一些小样本研究结果也初步证实了疗效。

2、冠状动脉分叉病变单支架术式——必要性支架术

多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。单支架术简单易行，而且也有循证医学证据支持，因此在分叉病变处理中大行其道，但也让部分术者陷入误区——分叉病变处理就是简单主支置入支架。但桌面实验、临床实践告诉我们要想做好必要性支架术需要注意以下几点。

2.1. 选择合适指引导管。“工欲善其事，必先利其器”，选择一个稳定、能提供良好支持力的指引导管是完成介入手术的关键。根据病变合理选择指引导管要点包括：①指引导管尺径选择。6F外径指引导管目前是介入治疗的主流，尤其是经桡动脉入路，由于桡动脉内径关系，大尺径导管应用多有限制，6F大腔导管（内径0.071英寸）可以更顺利地完成诸如对吻球囊之类的复杂操作；② 强支持力。左冠状动脉处理，尤其是经桡动脉入路，长头指引导管（如EBU，XB等）可以提供较JL导管更理想的被动支持力。

2.2. 冠状动脉导丝应用基本原则和常见相关问题。指引导管到位后，术者面临的下一个问题就是导丝入主支和分支血管顺序。分叉病变导丝进入顺序基本遵循哪个分支难入就优先进入原则，尽可能减少第二根导丝操作动作，从而减少两根导丝缠绕的几率。

2.3. 冠状动脉导丝操作技巧。冠状动脉导丝头端塑形是影响导丝选择血管成功率的关键因素。分叉病变处理中需要应用多根导丝，导丝塑形需要依据分叉角度、血管直径、斑块分布，塑形个体化才能最大程度发挥导丝的效能。

2.4. KIO技术。KIO技术全称“Keep It Open”，该技术操作简单，只要主支支架释放后边支血流通畅就可。KIO技术有如下操作要点：① 边支导丝保护，保护边支血管通畅。在整个手术过程中边支导丝不撤出，不重新穿越网眼，支架后扩张也不撤出Jailed导丝。② 边支不预扩张；③不行对吻球囊扩张。由此可见KIO技术适用于边支直径细小，边支供血范围不广的分叉病变。Arora RR等研究显示直径超过1 mm的边支闭塞后有14％心肌梗死发生率，Chaudhry EC等研究也提示单支架术可以增加边支损伤和围手术期心肌梗死的发生率。因此单支架术保护边支，维持边支血流通畅有重要临床价值。

2.5. 最终对吻球囊扩张（FKS）。分叉病变双支架术FKS是必须操作，但在必要性单支架术中FKS是否实施多由术者和病变决定，NORDIC Ⅲ研究结果也显示FKS在单支架术中并没有优势。一般情况下如果分支血管直径较大（＞2.0 mm）且供血范围较广，在支架释放后出现边支TIMI血流2级以下或边支开口75％以上狭窄情况，可以考虑行FKS。多个临床研究也提示对于单纯边支开口狭窄不合并血流受影响情况，在FFR指导下决定是否行FKS或补救支架术有较强临床指导意义。

2.6. 近端优化技术（Proximal Optimal Technique，POT）。所谓近端优化技术即是在支架植入后于分叉近端行球囊扩张。POT操作的优点在于支架近端整形，最大程度主支支架网眼突入并覆盖分支开口，保证支架贴壁。POT技术要点：① 选择非顺应性球囊；②球囊大小要超过支架尺径；③ 定位。球囊远端平齐分支开口下沿水平，近端不要超出支架；④球囊以中等压力扩张。

冠状动脉分叉病变处理需要术者长期的经验和积累，本文所述内容主要依据临床试验和国外研究报道结果，而理论和实践总存在一定差异，临床操作中还需要术者根据病变实际情况灵活处理。