右上腹巨大肿瘤切除的策略及技巧(附手术1例)

河南省肿瘤医院普外科王刚成

右上腹巨大肿瘤与周围脏器组织不同的关系，手术方式及手术的创伤差别比较大，同样是右上腹巨大肿瘤，也许仅仅行右半结肠切除，但也许行“胰十二指肠切除术+右半结肠切除+右肾切除”，后者比前者手术复杂、难度、风险、手术的创伤均远高于前者。手术方式差别首先与病情有关，也就是肿瘤所侵犯的脏器有关，其次，也与术者的探查是否清楚及操作技巧有关。

右上腹巨大肿瘤的切除手术方式与探查清楚密切相关，如果探查不清楚，可能将可以切除的肿瘤认为不能切除或患者难以承受手术创伤而放弃手术，也可能将不能切除的手术去盲目切除而造成严重的并发症，当然，前一种情况比较多见。由于右上腹巨大肿瘤占据肝、胃、结肠之间的空间，很难利用常规传统的方式(koche切口)去探查。对于右上腹巨大肿瘤怎样客观地探查清楚肿瘤与周围组织的关系呢。下面结合一例右上腹巨大肿瘤简单说说手术的策略及操作技巧。

1.根据术前CT大致判断肿瘤可能侵袭的器官及组织。

如图1 ： 所示肿瘤体积巨大，上至肝内，下至右肾下方，腹膜后腰大肌旁，肿瘤似乎来源于肝脏，但肿瘤主体不在肝内，肿瘤包绕右肾，与十二指肠关系密切，与下腔静脉及胰腺肠系膜上血管有间隙，与右半结肠关系不显示。

2.根据术前CT判断可能的手术方式。

根据术前CT判断，如肿瘤侵及十二指肠，则A：胰十二指肠切除+右肾或再+右半结肠切除。如果肿瘤未侵犯十二指肠，则B：行右肾+右半结肠切除.C：右肾切除。

3.判断患者可能承受创伤能力。

上述A种手术方式最复杂最风险，如果患者身体条件具备承受A种手术创伤，同时术者具有A种手术方式操作能力，患者能从手术中获益，延长患者生命，则可以手术。

4.判断手术的核心关键。几种手术方式中，最复杂最风险的是胰十二指肠切除术，最关键是探查清楚肿瘤是否侵犯十二指肠。

如图2：十二指肠与肿瘤关系密切。蓝色为肿瘤直径。红色圈内为十二指肠

5.探查入路：右下腹腹膜后逆行入路探查。

右上腹没有空间，很难通过传统方法探查，右下腹腹膜后逆行入路探查能快速安全探明肿瘤与十二指肠的关系。如图，将肿瘤向上掀起后，发现肿瘤与十二指肠关系密切粘连，但未侵犯可以分离，肿瘤与肝脏也可以分离。该病例拟行“胰十二指肠切除+右肾或再+右半结肠切除”实际上，仅行“右肾+右半结肠切除”。

如图3：蓝色箭头方向右下腹腹膜后逆行向上入路，探查肿瘤与十二指肠关系。

6.术者对手术的风险一定要有可控能力。例如：肿瘤体积巨大，视野暴露不好，术中出血大出血，怎样处理。最坏的结局一定要考虑到处理的方法，只有这样才能术中快而不乱，有的放矢。

如图4：所切除的巨大体积肿瘤