肝硬化的综合介入治疗

门脉高压症(portal hypertension)

临床机理： 门静脉及其属支组成门静脉系统，其回流起始端和分支末端均与毛细血管相连，且缺乏功能性瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉的血流受阻和(或)血流量增加时，则引起门静脉系统压力的增高 。

临床表现：

脾大、脾功能亢进

食管胃底静脉曲张、呕血、黑便

腹水，以及并发的门静脉高压性胃病、肝功能不全、肝性脑病等症状(为特征的一组疾病)。

• 肝硬化是主要原因，占80%--90%。

经颈静脉肝内门腔静脉分流术

一、 概述

• 经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt , TIPS) ：它是以颈内静脉为穿刺入口，将导管经颈静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，插人肝静脉并在X线导向下由肝静脉穿刺进入肝内门静脉内，在扩张两者间肝实质通道后，植人支架在肝静脉与门静脉之间建立人工分流通道，使门静脉血流直接分流至下腔静脉，从而降低门静脉压力，达到治疗静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等门静脉高压症的目的。

二、发展历史

• 1969年，Rosch等首次提出肝内门-腔静脉分流的概念。

• 1979年，Gutierrez , Burgtner等在门静脉高压动物模型实验中首次采用球囊导管扩张肝内分流道。

• 1985年，Palmaz等率先在动物实验中应用金属内支架支撑肝内门-体分流道。

• 1987年，Rosch等采用一种改良的支架(Gianturco Z)支撑分流道，取得了相似的实验结果。

• 1989年，Richter等首次将TIPS应用于临床。至20世纪90年代TIPS技术日臻完善、疗效肯定，在各国得到推广应用。

(一)适应证

1.急性静脉曲张破裂出血，经保守治疗或内窥镜下注射硬化剂治疗无效。

2.反复静脉曲张大出血，不论有无硬化剂治疗史。

3.门脉高压性胃病。

4.肝硬化所致的顽固性腹水。

5.顽固性肝性胸水。

6. Budd-Chiari综合征或肝静脉阻塞性病变。

7.肝移植患者在等待肝移植供体期间发生食管胃底静脉曲张破裂大出血或顽固性腹水者。

8.外科门腔分流术后通道闭塞。

(二)禁忌证

• 1.心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭。

• 2.严重的或难以纠正的肝性脑病。

• 3.难以纠正的凝血功能异常。

• 4.无法控制的全身性感染及败血症。

• 5.门静脉狭窄或阻塞性病变。

• 6.未经解除的胆道梗阻。

• 7.多囊性肝病。

• 8.肝癌患者为相对禁忌证。若肝癌病变未侵及肝内大血管，不在拟穿刺管径上，发生门静脉高压性大出血，可急诊行TIPS治疗。

三、术前准备

(一)常规准备

• 1.心、肺、肾、肝功能、凝血功能、血常规等检查;

• 2.肝脏彩色多普勒超声检查;

• 3.术前抗感染、禁食水等;

• 4.术前予以镇静，必要时予以止痛治疗;

• 5.急诊出血者，可在积极抗失血性休克治疗同时进行TIPS治疗。

(二)药物准备

• 1、局麻药 常用2% 利多卡因;

• 2、抗凝药 常用肝素;

• 3、对比剂 碘对比剂;

• 4、镇静、止痛剂 ;

• 5、若考虑同时行食管胃底静脉曲张硬化栓塞术，应准备无水乙醇、鱼肝油酸钠、明胶海绵和钢圈等物品。

(三)器械准备

1.门静脉穿刺系统 主要有RUPS-100、RTPS-100及Angiomed穿刺系统。

2.球囊导管

3.管腔内支架

4.门静脉测压导管系统。

5.常规器械如造影导管、超滑及超硬导丝、穿刺针、导管鞘等。

四、操作技术和步骤

(一)颈内静脉穿刺

患者仰卧，头偏向左侧或右侧。以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心，采用静脉穿刺针呈负压状态进针，行颈内静脉穿刺术。穿刺针呈45度角进针，针尖指向同侧乳头方向，进针深度约3-5cm。穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，顺导丝引入静脉长鞘，通过导丝及肝静脉管选择性插人肝静脉。

(二)肝静脉造影及压力测量

• 一般选择肝右静脉进行造影、测压。

• 常采用球囊导管行游离法(free hepatic venography, FHV)及楔入法肝静脉造影(wedged hepatic venography,WHV)。

• 肝静脉压力梯度>6mmHg(约为8cmH2O)为异常，>12cmHg(约为16cmH20)为TIPS适应证。

(三)门静脉穿刺

根据造影确定门静脉穿刺点，一般选择距肝静脉开口2cm左右的静脉点，当穿刺入肝内门静脉1级或2级分支后，将导丝引入门静脉主干，将5F穿刺针外套管沿导丝送入门静脉.置换超硬导丝.沿导丝将肝穿刺装置插入门静脉主干后.保留带标记长鞘导管，经此导管插入带侧孔造影导管行门静脉造影及压力测量。

(四)门静脉造影及门·腔静脉压力梯度测量

门静脉造影时通常将造影导管置于脾静脉或脾静脉汇入门静脉处，注人碘对比剂，用于评价门静脉通畅情况、血流方向、是否存在曲张静脉及其它门-体分流。

门静脉测压采用带侧孔造影导管，导管位置同门静脉造影。体静脉测压采用TIPS鞘，将其置于右房内,两者压力差即为门-腔静脉压力梯度。

正常门静脉压为13 -24cmH20，平均值为18cmH20，比腔静脉压高5-9cmH20。门-腔静脉压力梯度>8mmHg(约为11cmH20)可导致腹水,12mmHg(约为16cmH20)则可导致静脉曲张破裂出血。

(五)肝实质分流道扩张

门静脉造影后，置换8mm的球囊导管行分流道开通术，如肝硬化严重需先用较小球囊(如直径6mm)预扩张。分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝静脉出口.

再次造影同时测量肝静脉-下腔静脉交汇处至门静脉穿刺入口的长度，用于估计预植入的支架长度.

(六)管腔内支架植入

分流道开通后，沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道，精确定位后释放.

一般推荐选用直径8-10mm，长度60 - 80mm的自扩式金属内支架。

(七)再次门静脉造影及门-腔静脉压力梯度测量

支架植人成功后，再次行门静脉造影及门-腔静脉压力梯度测量。

通常情况下，静脉曲张破裂出血患者门-腔静脉压力梯度需降至12mmHg(约为16cmH20)以下，顽固性腹水患者需降至8mmHg(约为11cmH20)以下。

(八)食管下段胃底静脉硬化栓塞术

适用于：肝内分流道建立后，胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显或有活动性出血患者。

方法:经TIPS入路送入单弯导管，根据门静脉造影情况，将导管插人胃冠状静脉等侧支血管，经导管注入硬化栓塞剂。

五、术中注意事项

(一)颈内静脉穿刺

穿刺点：三角区的顶角或颈动脉搏动外侧2-5mm处。

注意回血颜色以区别于动脉;穿刺不宜过低，以免引起气胸;有条件者可在超声指引下穿刺，必要时也可术中经股静脉植人导丝于颈内静脉内作为穿刺指引。

(二)肝内穿刺

入门静脉后，试推对比剂“冒烟”，观察有无门静脉显示及显示哪些结构，以判断入门静脉的部位。

一般选择门静脉分叉部偏右侧主干1-2cm处，若门静脉左右干均显影，可疑穿刺入分叉部或分叉下门静脉，应特别小心肝外分流所致的出血;应注意与肝静脉和肝动脉的鉴别，密切注意有无对比剂外溢。

(三)球囊

球囊有效长度以4-6cm为宜，其直径可根据门静脉的自然分流(侧支循环的多少)确定，一般选择8-12mm，必要时选用6mm直径的小球囊作预扩张。

(四)管腔内支架

所选管腔内支架的管径应与扩张分流道的所选的球囊导管直径一致或略大1-2mm，支架应伸入门静脉内1-2mm，伸入肝静脉内可略长或覆盖肝静脉。

(五)硬化栓塞剂

导管插人胃冠状静脉后，应先行造影观察，并充分了解血流状态和方向再注入硬化剂。

注入硬化剂的量一般为10-15ml，若发现有反流或血管铸型应立即停止注射，以防止硬化剂反流入门静脉导致门静脉系统栓塞。

六、术后处理

1.术后卧床12-24小时。

2.常规抗生素预防感染。

3.保肝、保肾及抑酸治疗。

4.若无出血倾向，常规行抗凝治疗，防止分流道血栓形成。

5.降血氨、促代谢治疗。

6.分流道通畅性的监测。

七、并发症及其防治

1.颈静脉穿刺并发症：包括血肿、感染、颈动脉损伤、气胸等。

2.心包填塞：紧急做心包引流或心包修补术。

3.肝裂伤、包膜下血肿：可行经导管栓塞术或经皮穿刺引流治疗。

4.腹腔内出血：若为肝动脉损伤所致，应行肝动脉栓塞术止血;若为门静脉损伤导致的腹腔内出血，在抗休克的同时行外科门静脉修补术。

5.胆道系统损伤：对症处理多可缓解。

6.动-静脉瘘：可对其进行栓塞治疗。

7.术后感染：以胆系及肺部感染多见，强调围术期抗生素的应用。

8.支架分流道血栓形成、狭窄或闭塞：术后抗凝治疗可减少血栓形成的风险。一旦发生急性血栓形成，可行介人再通治疗。

9.肝性脑病：大多数程度较轻，在2周内恢复正常。术后应加强保肝、降血氨治疗。

八、疗效分析

(一) TIPS技术成功标准:

①肝内分流道成功建立;

②管腔内支架释放准确;

③内支架展开程度达到预期要求;

④分流道通畅;

⑤无严重并发症。

只要适应证掌握适当，技术成功率可达95%以上。

(二) TIPS临床疗效判定主要包括:

1.急性出血的控制 急性出血控制率达81%-94%

2.再发出血的预防 再发出血率12.7%-31%，显著低于内镜硬化和套扎治疗，略高于外科手术治疗。

3.顽固性腹水及肝性胸水的控制 腹水控制率达70%-90%，肝性胸水可消退或减少。

4.内支架的通畅 TIPS术后1年支架通畅率仅为25%一66%，大多数支架狭窄或闭塞可行介入再通治疗，使其术后1年和2年继发通畅率提高至96%和90%

5.患者生存期 TIPS仍有一定死亡率，术后30天内死亡率可高达25 %，曲张静脉出血患者术后1年死亡率为10%-52%，顽固性腹水患者术后1年死亡率为24%-54%。

经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞联合脾动脉栓塞术

概述

• 经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)是通过经皮穿刺肝内门静脉分支、插管栓塞食管胃底曲张静脉来治疗门静脉高压胃食管曲张静脉破裂出血的一种方法。

• 但是曲张静脉栓塞后，近期再发出血率高达55%-66%，同时门静脉高压性胃病的发生率亦增高。因此，PTVE治疗门静脉高压症的中远期疗效不佳。

• 部分性脾动脉栓塞术(PSE)是通过股动脉插管至脾动脉或其分支，并释放栓塞物质致脾血流减少，在保留正常脾动脉的基础上消除患者亢进的功能，已成为公认的治疗脾功能亢进的首选方法。

PSE对门静脉高压症的治疗影响是多重的。然而，PSE并不能阻断已经存在的静脉曲张，较少单独应用于急诊静脉曲张出血的治疗。

• PTVE联合PSE即在一次操作中先后行PTVE和PSE，该综合介入疗法治疗门静脉高压症突出了两者的优点：

• 一：通过硬化栓塞曲张静脉、阻断食管胃底区域的门腔静脉分流，达到控制出血的目的

• 二：通过部分性阻断脾动脉血供、减少门静脉血流量、降低门静脉压力、增加肝脏的有效灌注，起到消除脾功能亢进、预防曲张静脉再形成及破裂出血、控制肝源性腹水、改善肝功能和肝性脑病的作用。

适应证和禁忌证

适应证

• 1、肝硬化门静脉高压症伴食管胃底静脉曲张破裂紧急大出血

• 2、经药物或内镜等止血治疗无效或再出血

• 3、肝硬化门静脉高压的患者有食管曲张静脉破裂出血史

• 4、肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进和中度以上的食管胃底静脉曲张，而无出血史的患者

• 5、不能或不愿接受外科手术治疗，或者外科手术后再发出血的患者

• 禁忌证

• 1、严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全

• 2、严重的出凝血障碍

• 3、顽固性大量腹水难以消退者

• 4、肝硬化伴肝右叶较大的占位性病变

• 5、严重的肝萎缩

术前准备

(一)常规准备

• 1、心、肺、肾、肝功能、凝血功能、血常规检查

• 2、上消化道钡餐或胃镜检查、腹部彩超、CT及CT门静脉成像、MRI及MRI门静脉成像等

• 3.、预防性使用抗生素

• 4、术前禁饮食

• 5、碘过敏试验。

• 6、镇静、止痛等其它

(二)药物准备

• 1、局麻药

• 2、抗凝药

• 3、对比剂：碘对比剂

• 4、止痛、镇静及镇吐剂

• 5、脾功能栓塞剂：明胶海绵颗粒、PVA颗粒

• 6、 曲张静脉硬化、栓塞剂 ：50%高渗葡萄糖、无水乙醇,5%鱼肝油酸钠、明胶海绵、钢圈等

(三)器械准备

• 1、影像监视设备：DSA和B型超声仪

• 2、COPE套管穿刺系统

• 3、常规器械：导管、导丝等

操作技术和步骤

(一)门静脉穿刺

X线导向下穿刺方法：一般选择右侧腋中线第7-9肋间隙为穿刺点→采用Chiba针经选定的穿刺点进针稍向腹侧对准T11-12椎体穿刺，针尖深达右侧脊椎旁3cm处停止→退出针芯，将针鞘外端接一注射器，边退针鞘边抽吸，直至抽出血液则停止退针→经针鞘注入少量对比剂证实进人门静脉后，插入导丝至门静脉主干内，交换穿刺套管系统至门静脉右支主干内，建立皮肤至门静脉系统的通道。

B超导向下穿刺方法：首先采用B超选择适合的门静脉肝内段作为穿刺靶血管，一般选择门静脉肝右叶分支作为血管穿刺点，其皮肤穿刺点选择右侧腋中线第7 ,8肋间隙→常规准备后，再在B超导向下采用Chiba针穿刺选定的门静脉靶血管→成功后操作同X线导向下穿刺方法。

B超导向下穿刺具有实时监视的特点，可提高穿刺成功率，减少并发症发生，为首选方法。

(二)门静脉造影、压力测量

• 经导管鞘插入 Cobra导管或单弯导管，导管头端先后置于脾静脉近脾门处和肠系膜上静脉主干，分别行门静脉系统压力测量和造影检查。

门静脉高压症的造影表现:

• 1.门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的主干明显增粗，肝内门静脉分支呈枯树枝状

• 2.侧支循环形成，门腔侧支循环形成，如胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉等

• 3. 食管胃底静脉曲张

• 4.自发性胃肾、脾肾分流

(三)脾动脉造影

• 经穿刺股动脉，将导管插至脾动脉开口处造影。

脾肿大的造影表现：

• ①脾动脉主干增粗、迂曲、流速快，脾内分支增多;

• ②脾实质染色浓、范围大、持续时间长，脾脏轮廓明

显增大;

• ③静脉期见脾循环明显延长，脾静脉显影延迟、显影淡，可见门腔侧枝循环显影。

(四)部分性脾栓塞

• 选择性部分性脾栓塞：选择性插管至脾动脉分支血管，经导管注入栓塞剂直至靶血管血流淤滞，造影复查栓塞程度，如不足可重复对其余脾动脉分支进行选择性插管、栓塞，直到达成预期的栓塞程度为止。

非选择性部分性脾栓塞：将导管置于脾动脉主干，但需超过胰背、胰大动脉等胰腺主要供血动脉的开口，分次注入栓塞剂，根据血流变化和分次造影情况，完成预期的部分性脾栓塞

门静脉高压症时脾脏栓塞程度应控制在60%一80%之间。脾栓塞完毕后，再次测量门静脉系统压力，并行脾静脉-门静脉造影

(五)食管胃底曲张静脉栓塞

• 根据门静脉造影所见选择合适导管依次插入需要治疗的曲张静脉及侧支血管内，如胃冠状静脉、胃短静脉或胃后静脉等，再次造影了解曲张静脉管径、流速及方向然后分别注入硬化栓塞剂予以栓塞。

末梢流量不大的曲张静脉：先注入血管硬化剂(如无水乙醇或鱼肝油酸钠)，再用栓塞剂(如明胶海绵)栓塞。

高流量的曲张静脉：先用钢圈栓塞，减慢血流，再用无水乙醇或明胶海绵，直至曲张静脉血流完全消失 。

(六)门静脉穿刺道填塞

• 目的：诬免门静脉穿刺道出血，需常规闭塞肝内穿刺道。

• 方法：拔管时一般先退出导管鞘，再退导管至距肝包膜下3cm肝实质处，经导管注入明胶海绵条或直径3-4mm钢圈1-2枚闭塞穿刺道，无血液自导管内流出，表明闭塞成功，再完全退出导管

术中注意事项

(一)门静脉穿刺

• ①宜采用小直径穿刺针及套管系统;

• ②穿刺时避开胸膜腔，同时穿刺点应靠近肋间隙下部，避免损伤肋间动脉和神经;

• ③门静脉穿刺靶血管选择门静脉右肝2-4级分支。以便于导丝、套管顺利插人门静脉主干;

• ④穿刺进针过程中患者需屏气良好

• ⑤只有明确穿刺针和导丝进人门静脉后，才能引人穿刺套管。

(二)栓塞顺序

• 主张先行PSE，后行PTVE

• 原因如下:①栓塞部分脾脏后，脾静脉、门静脉的血流量、流速和压力下降，使侧支分流血管的血流量和流速降低，有利于侧支血管的栓塞，可减少栓塞剂用量，并降低或避免异位栓塞等并发症;

• ②在急诊止血时，先作PSE，可减少或控制患者术中的消化道出血，保证患者后续操作安全顺利进行;

• ③ PSE比PTVE操作相对简单、用时少，先行PSE符合“先易后难”的治疗操作原则。

(三)部分性脾栓塞

• ①注意无菌操作;

• ②导管头端应超过胰腺主要供血动脉，以防胰腺炎等异位栓塞性并发病;

• ③选择合适栓塞剂及大小;

• ④栓塞程度的控制。PSE既要消除脾亢，又要有效地降低门静脉压力，所以脾脏栓塞程度应偏大，控制在60%一80%，平均70%

(四)曲张静脉硬化栓塞

• ①先栓塞最头侧的曲张静脉，以延迟近端侧支交通的形成;

• ②注意栓塞剂的选择和组合使用;

• ③栓塞时应防止返流造成门静脉栓塞;

• ④高流量的门腔静脉交通，不宜用颗粒栓塞剂，以防异位栓塞;

• ⑤尽量栓塞所有可