武汉钢铁集团公司总医院肛肠外科

司徒光伟

罗马Ⅲ 的便秘诊治标准将出口梗阻型便秘命名为排便困难型便秘。它是从症状表现出发来认识此型便秘的，出口梗阻一词更形象的描述了此型便秘的解剖学特性。本型便秘的原因就是由于在直肠出盆底后的一些列的局部解剖结构的变异或功能障碍导致大便在直肠出口端不能顺利地通过或滞留，即使通过力排，药物润肠或外力帮助也不能顺利排除而表现为排便困难。

现在影像学是最直接的方法了解出口梗阻的便秘发生的每一个解剖原因。排便造影对于直肠、肛管结构在静息、提肛、力排等动作下，可以清晰的看到与排便困难有关的解剖变异。如直肠前突出，直肠粘膜内脱垂症，直肠内脱垂及耻骨直肠肌肥厚。盆底多重造影更明确直肠与盆底各脏器间的关系，如盆地下垂，盆底疝等。近来又出现在排便造影时同时结合小肠造影，可以直接看到小肠在盆底的位置从而判断是否有盆底的缺损。磁共振排便造影能够清晰的看到排便时盆底的动态景象。这些影像学检查的结果明确了出口梗阻型便秘的解剖结构与排便困难的原因，为外科处理提供了很好的解剖依据。

这些与排便困难有关的解剖结构变化，可以分为三类。以盆膈为界，在盆膈上的一般会有盆底疝，盆底脱垂，骶直分离等;在盆膈间有耻骨直肠肌肥厚及痉挛;盆膈下有直肠前突，直肠粘膜内脱垂症及直肠内脱垂等。由于这些结构的改变发生在不同的解剖界面，势必给我们的治疗带来很大的麻烦，选择治疗方案时变得异常的艰难。但对于单纯的一种原因的解剖结构改变，外科处理已经有了很好的方法。由于解剖的直观认识，手术解除排便困难又变得可以实现了。但问题又往往复杂在于，任何一次排便困难都很少是单一的一种解剖因素在发生作用。由于便秘的复杂性，与生理、心理及解剖结构的关系，所以一次手术，一种手术方式很难完全解决排便困难，即使有明显改善且其复发的机会也太大了。

直肠粘膜内脱垂是直肠内脱垂(internal rectal prolase,IRP)中的一种形式。是单纯造成排便困难原因中最常见的一种解剖改变。直肠在低位是一个固定的器官，由于排便的原因，粘膜长期被排便动作牵拉，在低位时很容易变得长，以后可以随排便向下滑脱。这个过程可以在低位直肠的任何一段，但真正影响排便的脱垂应该是发生在直肠壶腹部向肛直肠环滑脱时。大量的粘膜环状或成叠状滑向该部位时，容易造成拥堵发生便团不能顺利下行。在应用pph治疗内痔脱垂时，可以发现在肛垫的上方有明显的外翻的粘膜，由于该段粘膜松弛过长，不能有效的固定肛垫而至肛垫滑脱出肛门外。该段粘膜脱垂与直肠粘膜内脱垂有本质不同，前者发生在肛垫上方，不能有效固定肛垫，在排便时肛门打开肛垫滑出肛门外，该处的粘膜被拉长，肛门直肠不会发生拥堵。有很多痔脱垂的患者同时合并有直肠粘膜内脱垂，因而痔同时容易出现便秘的原因之一。在行PPH手术治疗脱垂痔的时候，由于切除的粘膜平面不一致，虽然对于直肠粘膜内脱垂可以起到一定的作用，但不能根本改善，这就是为何PPH手术治疗痔脱垂时对于排便困难效果不明显的原因。

直肠前突(rectocele, RC)出是以女性排便困难中最常见的原因，这与女性的盆底解剖结构有关，也是发生在盆膈下方的一种解剖结构异常。很多女性患者在每次排便时用手助经阴道挤压就可以很顺利的排除便团。排便造影检查很容易发现此结构变化。有一种现象，在给很多女性做直肠指检时，可以发现很明显的直肠前壁突出，在追问其排便过程时她可以没有任何的排便困难表现。这说明直肠前突出并不一定造成排便困难。所以仅仅依靠排便造影是不能够作为治疗直肠前突的手术依据，必须结合临床表现综合评定。手术治疗是最好的选择，如果是单一的直肠前突因素造成排便困难，手术效果可能会非常明显。目前比较常有的选择是STARR手术方式和Blesler手术方法。这两种手术方法都是一种微创的手术方式，手术操作简单非常实用，文献报道手术效果比较满意。

在盆底多重造影和小肠造影检查主要是针对盆底的检查方法，能够比较清晰的看到在排便过程中盆底的功能状态。与便秘有密切关系的盆底改变主要是盆地下垂和盆底疝。这两者往往会同时存在。盆底疝也是盆底腹膜疝(Peritoneocele)，是指Douglas陷窝向下延伸并低于阴道的上1/3，经常为肠管，腹膜滑入其中，包括三种类型的疝。在这里疝入的肠管或后倒的子宫将直肠压向骶骨，可以造成粪块排除障碍;如为冗长的乙状结肠疝入，结肠扭曲成角，成为排便困难原因。疝入内容物越多，越深，症状越重。盆底疝也可能是不明原因的肛门坠胀的主要因素，与排便困难同时出现时要考虑到是盆底疝可能。目前对于盆底与便秘的关系了解还不是很多，盆底下垂后同时可能发生子宫和膀胱的脱垂。所以在处理盆底下垂时，更要考虑多脏器的脱垂可能。一般在低位手术完成后手术效果不理想时，再考虑选择盆底手术。因为盆底手术入路要经过腹腔进入，可以选择开腹或腹腔镜手术。目的是上提脱垂的直肠，重建盆底，关闭盆底疝口。

单一的一种解剖异常因素，对于排便困难的影响可能不会很大，往往会是多种因素东同作用的结果。由于检查手段不断的完善，发现盆底的更多解剖变化都会对排便过程产生影响。有个很奇怪的现象，有很明显典型的解剖结构改变，但患者没有任何的排便困难表现。也有患者会有很突出的排便困难表现，但没有任何的解剖结构改变。因此，对于有排便困难的患者，首先要注重其临床表现，每次排便时间延长时间应该在30分钟以上，排便费力，是否有手助排便应作为重点评估内容。上述症状出现在数年以上，如伴有排便时心慌，有惧怕排便者，都是手术选择的依据。同时必须辅以多次排便造影，或多重盆底造影等。在明确结构异常与排便困难有关后方能够作为选择手术的依据。

外科手术治疗现在面临的难题是：⑴手术的效果十分不稳定，不能以治愈率来统计，且复发排便困难十分明显。⑵手术方式的选择非常困难。因为很多结构改变同时发生，可以在盆膈上下，因而手术的入径选择很棘手，不知该从哪里入手。因而只有选择首先是简洁手术方式，如果症状有明显改善就终止其他手术，如果改善不明显再考虑进一步的手术选择。

既然是结构的改变，外科手术干预依然是解除出口梗阻的首选。有些患者的症状表现十分突出，在排便过程中极易合并心血管疾病发生，也有心理障碍过程，这类人群非常需要选择手术治疗。如果明确是排便困难型便秘，手术原则应该是应该是从简单，医患都容易接受的手术方法开始。在解决了一部分解剖缺陷后，有部分患者可以明显感到排便过程变得轻松，说明他们的症状改善，无需进一步手术。同时在治疗后，患者也都得到一次心理暗示过程，这也是手术效果改善的一个方面。其次是自愿原则，因为解剖的复杂性，手术改善层度受到限制，治疗效果很多不能达到预期，因而需要反复治疗。

便秘的本质并不是一种疾病，而是多种疾病的一种症状。因而很难用治愈率来实际统计其治疗效果，而且远期手术效果也不明确。在治疗完成后很多治疗结果并不能用简单的治愈、好转的评定方法。由于出口梗阻的原因复杂，手术效果的预期也不一致，因而不能用治愈作为治疗标准。只能以患者在术后的排便状态的改善程度来作为治疗后的预期更能符合这类功能障碍的治疗准则。对于出口梗阻型排便困难，通过排便时间的长短，排便费力程度，和肛门坠胀感几个方面来综合评定，得出改善程度评分后判断治疗效果。

参考文献：

1 刘宝华主编 便秘的诊断及治疗 军事医学科技出版社 2002.5 第1版