慢性乙型肝炎合并妊娠患者的治疗

母婴垂直传播是我国乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要传播方式，HBV母婴传播包括3个层面：子宫内感染、产时感染、产后密切接触感染，高病毒(HBV-DNA)载量和母体妊娠期间先兆早产是导致子宫内感染的危险因素，我国育龄期乙肝病毒感染人群高达8.16%，目前采用新生儿标准的高效价乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗免疫使母婴垂直传播的比例大大降低，但有资料显示母体血清HBV-DNA>108copies/ml，新生儿出生后即使采用标准联合免疫预防，母婴传播率仍高达8.5%。因此，妊娠期抗病毒治疗尤为关键。这里简要介绍慢性乙型肝炎病毒感染的育龄期女性如何选择抗病毒治疗。

一、目前可用于孕妇的HBV药物选择：美国食品和药物管理局(FDA)认定替比夫定和替诺福韦为妊娠B级抗HBV药物，鉴于拉米夫定在抗艾滋病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)临床应用中的安全性数据不断增加，当前，美国国立卫生研究院(NIH)将拉米夫定升级为妊娠B级药物，即妊娠B级药物有拉米夫定、替比夫定、替诺福韦。

二、育龄期慢性乙型肝炎患者治疗原则：计划妊娠的育龄期慢性乙型肝炎患者应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗;对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，可根据肝病严重程度决定是停药还是孕期全程应用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗;高病毒载量慢性HBV携带者在妊娠末期应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦抗病毒治疗是否安全有效目前仍存在争议。

1、妊娠前的抗病毒治疗：

HBV感染的育龄期患者，应尽量在病情允许的情况下早妊娠，将抗病毒治疗延迟至妊娠以后，优化选择干扰素或任意一种核苷(酸)类似物。相对于核苷(酸)类似物来说，干扰素疗程相对确切，因此适合的患者可优先选择干扰素，但其有抗增殖作用，必须在停药6个月后再考虑妊娠。

2、抗病毒治疗过程中意外妊娠患者的抗病毒治疗：

抗病毒治疗过程中意外妊娠的HBV感染者，对肝炎程度轻、出现严重反弹或疾病进展危险性较小的患者，可以考虑暂时停药，孕期全程要监测HBV-DNA和肝功能水平，妊娠第三阶段再根据具体情况决定是否抗病毒治疗;对病情较重、易出现严重反弹患者不宜轻易停药，如果是干扰素治疗期间意外妊娠的患者，应立即终止妊娠。应用恩替卡韦、阿德福韦酯治疗的患者，若意外妊娠，可根据胎儿珍贵程度来判断是否需要终止妊娠：若为珍贵儿(高龄产妇、不易受孕者)，在与患者充分告知的基础上，将药物更换为拉米夫定或替比夫定后继续治疗。若应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗的患者意外妊娠，可以在与患者充分告知的基础上，妊娠全程应用原药抗病毒治疗。

3、妊娠期间发现HBV感染者的抗病毒治疗：

妊娠期间发现HBsAg阳性者，首先评估肝病严重程度，若病程为慢性乙型肝炎，应孕期每3个月检测肝功能及HBV-DNA。若谷丙转氨酶有4倍以上升高，考虑抗病毒治疗，若无显著变化，继续观察至妊娠结束，胎儿出生后给予标准的联合免疫。

4、妊娠末期高病毒载量携带者的抗病毒治疗：

妊娠末期应用抗病毒药物来降低慢性HBV携带者母体高HBV-DNA载量，可减少HBV宫内感染，但治疗获益与风险的证据远远不足，目前有学者推荐，妊娠32周开始应用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦治疗。

5、妊娠结束后的抗病毒治疗：

妊娠结束后应继续监测HBV-DNA水平，根据具体情况决定口服抗病毒治疗是否继续。如果产妇未进行抗病毒治疗，无论母亲是HBeAg阳性还是阴性，只要新生儿在出生后12小时内接受标准的联合免疫，就可接受母乳喂养。但如果产妇正进行抗病毒治疗，则需谨慎决定是否哺乳，因为这些药物在哺乳期暴露对新生儿的安全性尚未得到证实。