显微结扎技术--精索静脉曲张不育治疗的新标准

1 精索静脉曲张的流行病学

--成年男人人群发病率11%

--精液异常男性人群发病率25%

--不育症患者发病率40%

--精索静脉曲张合并疼痛不适发病率2-10%

2 精索静脉曲张的危害及其机制

危害：

--睾丸生长发育停滞

--疼痛或不适

--不育(精液质量下降)

--睾丸leydig细胞功能下降

机制：

--静脉压升高导致睾丸灌注不足

--阴囊局部温度升高

--肾源性毒性物质的反流

--局部代谢物质聚集

3 精索静脉曲张的分度

--亚临床型：肉眼、平时或者vasalva试验时不能触及，B超可以探及

--I级：valsava试验触诊可及

--II级：休息位触诊可及，肉眼未及

--III级：肉眼可及，且休息位可以触及

4 诊断

--体格检查

--彩色多普勒

--静脉造影

5 静脉曲张的处理原则

5.1 成年男性(近期拟生育)：

--精索静脉曲张触诊可及

--符合不育症诊断

--女方正常

--精液参数一项或一项以上异常

-----------------→符合以上4点者需要手术治疗

5.2 成年男性(近期无生育计划)

--静脉曲张可以触及

--精液参数异常

----------------→符合以上2点者需要手术治疗

5.3 青年男性：精液参数正常------→每1-2年检查精液一次

5.4 青春期男性

--患侧睾丸萎缩 ----→手术治疗

--患侧睾丸体积正常------------→每年检查睾丸体积和或精液检查。

6 精索静脉曲张不育的手术治疗

6.1 开放手术：

--精索静脉高位结扎术

--经腹股沟精索静脉结扎术

6.2 腹腔镜下精索静脉结扎术

6.3 显微镜下精索静脉结扎术(MV)

--经腹股沟MV

--外环下MV

6.4 介入治疗

--选择介入治疗主要依靠医生的经验

--顺行或者逆行硬化疗法

--逆行栓塞疗法

7 精索静脉各种处理技术预后的比较

资料收集：1995至今

研究数量：33个研究

患者数量：5000名

涉及处理方式

--microsurgical subinguinal

--microsurgical inguinal

--palomo

--inguinal

--laparoscopic

--subinguinal

妊娠率：外环下显微镜精索静脉结扎术最高

复发率：外环下显微镜精索静脉结扎术最低

睾丸鞘膜积液发生率：腹股沟显微镜下精索静脉结扎术最低

手术并发症：腹腔镜精索静脉结扎术最高

外环下或者腹股沟显微镜下精索静脉结扎术预后最好

--术式 妊娠率(%) 复发率 睾丸鞘膜积液发生率

--microsurgical subinguinal 44.75 2.07(1.4-14.8) 0.72(0.3-1.6)

--microsurgical inguinal 41.78 9.47(0.7-15.2) 0.29(0-0.7)

--palomo 34.21 12.5(7.3-15.5) 7.58(4.6-9.0)

--radiological embolization 31.93 4.29(1.9-9.3) N/A

--inguinal 30.06 15.65(3.57-17.5) 7.47(4.3-17.5)

--laparoscopic 27.53 11.11(4.0-26.5) 7.57(1.2-12.7)

--subinguinal 26.09 3.57(3.57) 0

总结

精索静脉曲张合并不育患者需要手术处理

--II度以上合并弱精症患者

--II度以上合并少精症患者

--I-II度之间合并少精症或者弱精症而经过3-6个月保守治疗无明显好转者。

精索静脉曲张II度以上合并精索静脉相关局部不适症状需要手术处理

推荐：显微镜精索静脉结扎术

--由于保留动脉和淋巴管最完全，漏扎最少，所以预后最好，并发症最少。

--手术时间长(2-3小时/双侧)

--医生的付出和患者的预后成正比