胺碘酮和美托洛尔预防心脏术后心律失常效果的对比研究

A Comparative Study on the Effect of Amiodarone and -prolol for Prevention of Arrythmias after Open Heart Surgery

Int Cardiovasc Res J 2013; 7: 1

摘要：

目的：本研究旨在比较胺碘酮和美托洛尔在预防患者心脏术后房颤效果方面的差异。

方法：前瞻性观察2008年5月至2010年11月行体外循环下心脏手术的50位患者，这些患者在手术前均为窦性心律。

结果：患者平均年龄为47±2.7岁，其中60%的患者于术后发生了房颤，年龄为51~60岁。大部分(60%)患者心功能为NYHA III级。碘酮治疗组的患者左心室射血分数比美托洛尔治疗组的患者有明显改善。胺碘酮治疗组的患者较美托洛尔治疗组患者房颤发生率低，房颤持续时间短，心室率慢，住院时间短，治疗费用低。

结论：胺碘酮在预防术后房颤方面较美托洛尔更有效。但是需要大样本随机对照研究来验证这一结果。

研究背景

心律失常是心脏术后一种常见的并发症。室上性快速心律失常(SVT)特别是房颤是最常发生的心律失常。在一项研究中分析了20193例心脏术后的患者，房颤的发生率为17%~35%，平均26%。虽然术后房颤通常持续时间短且具有自限性，但会增加患者的死亡率。术后房颤还会增加了患者术后中风的发生率、住院时间、室性心律失常发生率以及需要放置永久起搏器的比例。所以需要采取有效措施预防术后房颤的发生。因此，本研究旨在比较胺碘酮和美托洛尔在预防术后房颤发生上的差异。

患者和方法

本研究前瞻性选择了自2008年5月至2010年11月，在印度克什米尔斯利那加医学院心胸外科的50位患者，这些患者术前均为正常窦性心律，并均实施了体外循环心脏手术。

研究记录了患者的姓名、性别、年龄、住址、职业、婚姻情况和其它情况，并详细采集了患者病史，包括有无呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、胸痛、晕厥、反复发生的肺部感染、疲乏以及心血管呼吸系统相关症状。既往史中注意患者有无风湿热、关节痛、关节肿胀、糖尿病、高血压等病史。根据NYHA分级评估每位患者的心功能。辅助检查重点检查了患者心血管系统。同时也注意其它系统的共患病，以最小化研究的偏倚。根据标准的流程进行心脏手术的术前准备。术前签署了手术同意书。

患者被随机分在胺碘酮治疗组和美托洛尔治疗组。胺碘酮治疗组在术前2周开始口服胺碘酮，剂量为10mg/kg，一直持续到出院。美托洛尔治疗组同样于术前2周口服美托洛尔，剂量根据心律有所不同(心律 60-70bpm，25mg q8h，心律70-80bpm，50mg q12h，心律80bpm以上，50mg q8h)，一直持续至出院。

在术中、术后直至出院期间如果出现持续时间超过5分钟的房颤，进行记录。术中全程行心电图监测。手术采取正中切口或者右胸部切口。术中持续监测血气、 ACT，记录体外循环时间、心脏缺血时间、瓣膜型号、放置位置。术后患者转入ICU，恢复后转回普通病房。血清钾浓度始终维持在4mmol/L以上。

术后所有患者在ICU监护，所有发生的心律失常被记录在案。当患者转回普通病房仍然监测心电图。术后分析以下的结果：房颤在两个组中的发生率，房颤发生的时间点;房颤发生时最快心室率;房颤自发转率比例、住院时间、住院费用、房颤相关危险因素。

数据使用SPSS进行分析，组间数据采用T检验。

结果

本文是从2008年5月至2010年11月间进行的，由50名患者风湿性瓣膜性心脏病或先天性心脏病且为窦性心律的患者组成。患者在体外循环下以常温停搏进行了接受了先天性心脏缺损的矫治、二尖瓣置换、主动脉瓣置换和双瓣置换术，手术均是在Sheri Kashmir医学科学院做的。大部分患者的年级在41岁至50岁之间(平均年龄47±2.7岁)。男性比女性的比率是1.5:1.两组患者的基本特征在表1中列出。在51-60岁之间的患者中61%的出现了房颤，有62%的患者为NYHA分级III级。术前心脏彩超提示平均左房(LA)、左室舒张末期直径(LVEDD)，左室收缩末期直径(LVESD)以及肺动脉高压(PAH)分别为45±3.31mm，57±4.43mm，42.31±8.39mm及 38±3.32mmHg。也有33.33%的患有房颤的患者胸片心胸比为65-70%。与美托洛尔相比，胺碘酮组的患者LVEF显著改善(表2)。数量最多的患者(32%)患者二尖瓣疾病并接受了瓣膜置换术。术后，25%的二尖瓣置换(MVR)、22.22%的主动脉瓣置换(AVR)，42.85%的双瓣置换(DVR)，16.66%的房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)修补患者出现了房颤。总而言之，12名患者(24%)术后出现了AF。与缺损修补术患者(术后房颤发生率16.66%)相比，28.13%的瓣膜置换术患者并发了术后房颤(P≤0.05)。与美托洛尔组相比，接受胺碘酮治疗的患者房颤持续时间较短，心室率较低，住院时间较短，费用较低(表3)。胺碘酮组的房颤发生推迟(50%的AF>48小时)，而美托洛尔则不然(50%的AF 24-48小时)。在胺碘酮组，出现了1例术后猝死。而美托洛尔组在住院期间死亡2名患者，死因为心源性。其他的术后并发症都可以接受，除开24%的患者出现急性肾功能衰竭(ARF)，这在两组间没有统计学差异(表4)。

讨论

房颤(AF)是心脏手术术后最为常见的心律失常，发生率约30-60%。尽管该并发症似乎并不影响术后死亡率，但AF可以造成血液动力学的危害，带来血栓栓塞的风险，常常需要抗心律失常药物。作为该并发症的后果之一，ICU停留时间及总的住院时间可能会延长，因此可能会增加费用。心脏手术后AF的发生率受很多因素的影响，如手术的类型，患者的年龄，围术期使用或停用β受体阻滞剂。年龄已经被反复证实为心脏手术后发生房颤的主要危险因素。我们的结果显示，年龄每增加10岁，发生房颤的风险增加75%。因此单就年龄而言，70岁以上患者被认为是出现房颤的高危人群。

研究者发现有房颤史的患者术后发生房颤的风险增加。Mathew等发现有AF病史的患者术后发生AF的风险增加1倍。Song等也发现，AF病史，射血分数小于50%，LA尺寸小于50mm，主动脉阻断时间与开胸心脏术后AF相关。

我们的研究显示，吸烟、性别、术前肺动脉高压，左室舒张及收缩末内径与术后发生AF无统计学相关。这些结果与Mathew等的研究是一致的。我们的研究也显示，与美托洛尔组相比，胺碘酮组的患者术后发生AF更少，AF发生时间推迟，AF持续时间短，AF期间心室反应更慢，术后射血分数更高，住院时间更短。所有患者都能很好的耐受胺碘酮，副反应可以接受。术后LFT及甲状腺功能测试在正常范围。两组间其他并发症发生率和住院费用无统计学差异。

根据Song等的双盲随机安慰剂对照研究，接受胺碘酮组患者术后AF的发生率为16%，而安慰剂组为37.7%。在低剂量胺碘酮组AF发生于 58.13±16.63小时，而对照组发生于45.03±17小时。低剂量胺碘酮组AF期间的最大心室率(121.42±28.91次/分)显著低于对照组(134.11±30.57次/分)。低剂量胺碘酮组的AF持续时间为10.92±9.56小时，而安慰剂组为14.81±10.37小时。低剂量胺碘酮组的术后LVEF显著高于安慰剂组。与安慰剂组向比，低剂量胺碘酮组的住院时间更短，总住院费用更低。Crystal等对52项随机试验进行了 -分析，得出的结论是对于心脏开胸术后，β受体阻滞剂将有AF的患者比例从对照组的33%降低至19%，但对于住院时间无显著影响。

总结：本研究显示，胺碘酮在预防开放性心脏手术术后的房颤方面较美托洛尔更有效。但是这一结果还需要大样本的随机对照研究来验证。