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分叉病变经皮冠状动脉介入治疗心肌缺血的繁简之辩

标签:心肌缺血 论文精选 | 作者:梅运清 | 发表时间:2014-05-13 09:43:50

分叉病变经皮冠状动脉介入治疗的繁简之辩

中国心血管医师, 2013: 3(4)

整理:赵航

审校:梅运清

20131028111,经导管心血管治疗(TCT)会议在美国旧金山隆重召开。会上公布了最新关于冠状动脉分叉病变接受繁、简两种不同处理策略(直接双支架策略或provisional支架策略)对比研究结果,再次引发了介入医师对分叉病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)繁简策略的关注和思考。

1 NORDIC-BALTIC BIFURCATION Ⅳ研究:对于边支较大(直径≥ 2.75 mm)的真性分叉病变,双支架策略与必要时边支支架(provisional stenting)策略的6 个月主要不良心血管事件(MACE)发生率相近。

术后6 个月,双支架术式组总MACE 发生率为1.8%,低于采用简单策略的provisional 术式组(4.6%),但两组之间未见统计学差异(P =0.09)。各种不同MACE(心源性死亡、非围术期心肌梗死、靶病变再次血运重建或明确支架血栓)发生率在两组之间也极为相近,两组均未见心源性死亡事件。值得注意的是,尽管双支架术式组手术时间及X 线曝光时间均长于provisional 支架组(P 0.0001),且增加了对比剂用量,但围术期心肌梗死发生率并未增加。该研究的主要研究者Kumsars 博士认为,对于存在较大边支的真性分叉病变,两种治疗策略在术后6 个月主要终点上效果相当,而双支架术式组尽管在操作上更为复杂,但未增加围术期心肌梗死发生。

NORDIC-BALTIC Ⅳ研究早期结果与NORDIC BALTIC Ⅰ研究的早期结果相近。在NORDIC-BALTIC Ⅰ研究中,单支架策略组和双支架策略组在术后6 个月MACE事件发生率分别为2.9% 3.4%,未见统计学差异。但NORDIC-BALTIC 研究远期随访结果却显示分叉病变PCI 策略越简单越好,这是因为provisional 单支架策略5 年无MACE 发生率(81.7% 明显低于双支架策略(71.8%P =0.03)。NORDIC-BALTIC Ⅳ研究目前仍处于随访阶段,是否也会获得类似远期结果尚不得而知。但正如TCT 大会主席Stone GW 所评述的那样,NORDIC-BALTIC Ⅳ研究中两种PCI 策略的生存曲线在术后6 个月似乎已开始分离,双支架策略组MACE 趋于更低。而这种曲线分离在NORDIC-BALTIC Ⅰ研究中仅在术后18 个月才开始出现,且并非双支架策略所致MACE 更低。因此,NORDICBALTICⅣ研究的术后8 个月造影随访结果和5 年临床随访结果值得我们期待。

2 Tryton 专用分叉支架研究:术后9 个月靶血管失败(TVF)的主要终点,以Tryton 专用分叉支架为基础的双支架策略未能证实不劣于单支架策略。

Tryton 专用分叉支架为钴铬合金裸支架,包括主血管段(长度为8 mm)、过渡段(长度为4.5 mm)和边支血管段(一般长度为6.5 mm ;边支段直径≥ 3.0 mm时,长度为5.5 mm)三部分(图3)。该分叉支架采用锥形球囊进行释放,主血管段设计直径为2.5 4.0 mm,边支血管支架段设计直径为2.5 3.5 mm。这种优势在于:①可完全覆盖边支开口;②支架选择不受主血管- 边支血管直径差异影响;③主血管支架置入后,边支开口仅被一层支架梁所覆盖,更易于完成球囊对吻扩张。

术后9 个月临床随访结果显示,provisional 支架组和Tryton 双支架组的围术期心肌梗死分别为10.7% 15.1%,而TVF 发生率分别为12.8% 17.4% 非劣效性检验未能证实双支架策略在主要终点方面不劣于provisional 单支架组(P =0.4167)。按照研究者Leon 的观点,双支架组过高的围术期心肌梗死发生率可能影响了其在复合终点TVF 方面的非劣效性检验结果。尽管如此, Tryton 双支架方案与单支架方案一样是非常安全的手术策略,两组支架血栓或非手术相关心肌梗死发生率都极低。

造影随访显示,Tryton 双支架策略组边支节段内狭窄程度为31.6% 而单支架组为(38.6%P =0.002)。此外,provisional 支架组和Tryton 双支架组的主血管节段内再狭窄发生率都相对较低,分别为8.9% 10.1% ;但边支节段内再狭窄发生率则较高,分别为26.8% 22.6%。因此,无论采用何种策略,主血管置入的药物洗脱支架都获得了良好的临床结果。但在次要终点上,Tryton 双支架策略要优于provional 支架策略,它可减少边支血管直径狭窄的严重程度。

事后分析(post-hoc analysis)显示,存在较大边支的分叉病变患者(边支直径>2.25 mm)实际上仅占所有入选患者的41%。边支节段内再狭窄在Tryton 双支架组和provisional 组分别为22.6% 26.8%。无论采用简单或复杂术式,患者造影再狭窄与临床驱动的TVF 发生率都不完全符合,两组中仅有10% 左右的边支再狭窄患者发生临床驱动的靶病变再次血运重建——这提示边支造影再狭窄通常缺乏临床症状。

对边支直径>2.25 mm 患者进行亚组分析发现,双支架策略组TVF 发生率为11.3%,低于provisional 单支架组(15.6%),这与该研究主要结果并恰好相反;而且,Tryton 双支架策略组发生围术期靶血管心肌梗死、临床驱动的靶血管再次血运重建也低于provisonal 单支架组。与主要研究结果一致的是,Tryton 双支架组可减少边支节段内直径狭窄程度(30.4% vs40.6%P =0.004)。亚组分析的结果表明,对于边支血管直径> 2.25 mm 的患者而言,Tryton 双支架策略可提高边支血管直径的临床和造影结果。

3 这两个研究带来的启示: 正如上文所述,Tryton 研究双支架策略可致围术期心肌梗死发生率增加,但对边支> 2.25 mm的亚组进行分析,却又得出完全相反的结果。合理的解释是小的边支更容易引起心肌标志物的升高,尤其是进行双支架操作时更为明显。因此,对于小边支的分叉病变,provisional策略可能是最佳方案。而对于存在大边支的真性分叉病变而言,复杂的Tryton 双支架策略并不会增加围术期心肌梗死的发生——这一点与NORDIC-BALTIC Ⅳ研究结果完全一致,尽管这两个研究对大边支直径的定义有所不同。

此外,Tryton 亚组分析和NORDIC-BALTIC Ⅳ早期研究结果还显示,临床驱动的靶血管再次血运重建在双支架策略时略低于provisional 单支架策略。这或许是因为大的边支狭窄更易导致心肌缺血。因此,对于边支较大的真性分叉病变,双支架策略也是一种合理的选择。

总而言之,分叉病变PCI 治疗的繁简策略之争并未尘埃落定,其最佳治疗策略仍需更多临床试验加以证实。但可以肯定的是,现实世界中并不存在“一劳永逸”的治疗策略。随着技术的提高、技巧的完善和新型器械(如可降解支架、药物洗脱球囊等)的出现,也许还会有新的治疗策略用于治疗冠状动脉分叉病变。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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梅运清

主任医师 教授

上海市同济医院

心胸外科

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