分叉病变经皮冠状动脉介入治疗的繁简之辩

中国心血管医师, 2013: 3(4)

整理：赵航

审校：梅运清

2013年10月28～11月1日，经导管心血管治疗（TCT）会议在美国旧金山隆重召开。会上公布了最新关于冠状动脉分叉病变接受繁、简两种不同处理策略（直接双支架策略或provisional支架策略）对比研究结果，再次引发了介入医师对分叉病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）繁简策略的关注和思考。

1 NORDIC-BALTIC BIFURCATION Ⅳ研究：对于边支较大（直径≥ 2.75 mm）的真性分叉病变，双支架策略与必要时边支支架（provisional stenting）策略的6 个月主要不良心血管事件（MACE）发生率相近。

术后6 个月，双支架术式组总MACE 发生率为1.8%，低于采用简单策略的provisional 术式组（4.6%），但两组之间未见统计学差异（P =0.09）。各种不同MACE（心源性死亡、非围术期心肌梗死、靶病变再次血运重建或明确支架血栓）发生率在两组之间也极为相近，两组均未见心源性死亡事件。值得注意的是，尽管双支架术式组手术时间及X 线曝光时间均长于provisional 支架组（P ＜ 0.0001），且增加了对比剂用量，但围术期心肌梗死发生率并未增加。该研究的主要研究者Kumsars 博士认为，对于存在较大边支的真性分叉病变，两种治疗策略在术后6 个月主要终点上效果相当，而双支架术式组尽管在操作上更为复杂，但未增加围术期心肌梗死发生。

NORDIC-BALTIC Ⅳ研究早期结果与NORDIC BALTIC Ⅰ研究的早期结果相近。在NORDIC-BALTIC Ⅰ研究中，单支架策略组和双支架策略组在术后6 个月MACE事件发生率分别为2.9% 和3.4%，未见统计学差异。但NORDIC-BALTIC Ⅰ 研究远期随访结果却显示分叉病变PCI 策略越简单越好，这是因为provisional 单支架策略5 年无MACE 发生率（81.7%） 明显低于双支架策略（71.8%，P =0.03）。NORDIC-BALTIC Ⅳ研究目前仍处于随访阶段，是否也会获得类似远期结果尚不得而知。但正如TCT 大会主席Stone GW 所评述的那样，NORDIC-BALTIC Ⅳ研究中两种PCI 策略的生存曲线在术后6 个月似乎已开始分离，双支架策略组MACE 趋于更低。而这种曲线分离在NORDIC-BALTIC Ⅰ研究中仅在术后18 个月才开始出现，且并非双支架策略所致MACE 更低。因此，NORDICBALTICⅣ研究的术后8 个月造影随访结果和5 年临床随访结果值得我们期待。

2 Tryton 专用分叉支架研究：术后9 个月靶血管失败（TVF）的主要终点，以Tryton 专用分叉支架为基础的双支架策略未能证实不劣于单支架策略。

Tryton 专用分叉支架为钴铬合金裸支架，包括主血管段（长度为8 mm）、过渡段（长度为4.5 mm）和边支血管段（一般长度为6.5 mm ；边支段直径≥ 3.0 mm时，长度为5.5 mm）三部分（图3）。该分叉支架采用锥形球囊进行释放，主血管段设计直径为2.5 ～ 4.0 mm，边支血管支架段设计直径为2.5 ～3.5 mm。这种优势在于：①可完全覆盖边支开口；②支架选择不受主血管- 边支血管直径差异影响；③主血管支架置入后，边支开口仅被一层支架梁所覆盖，更易于完成球囊对吻扩张。

术后9 个月临床随访结果显示，provisional 支架组和Tryton 双支架组的围术期心肌梗死分别为10.7% 和15.1%，而TVF 发生率分别为12.8% 和17.4%， 非劣效性检验未能证实双支架策略在主要终点方面不劣于provisional 单支架组（P =0.4167）。按照研究者Leon 的观点，双支架组过高的围术期心肌梗死发生率可能影响了其在复合终点TVF 方面的非劣效性检验结果。尽管如此， Tryton 双支架方案与单支架方案一样是非常安全的手术策略，两组支架血栓或非手术相关心肌梗死发生率都极低。

造影随访显示，Tryton 双支架策略组边支节段内狭窄程度为31.6%， 而单支架组为（38.6%，P =0.002）。此外，provisional 支架组和Tryton 双支架组的主血管节段内再狭窄发生率都相对较低，分别为8.9% 和10.1% ；但边支节段内再狭窄发生率则较高，分别为26.8% 和22.6%。因此，无论采用何种策略，主血管置入的药物洗脱支架都获得了良好的临床结果。但在次要终点上，Tryton 双支架策略要优于provional 支架策略，它可减少边支血管直径狭窄的严重程度。

事后分析（post-hoc analysis）显示，存在较大边支的分叉病变患者（边支直径＞2.25 mm）实际上仅占所有入选患者的41%。边支节段内再狭窄在Tryton 双支架组和provisional 组分别为22.6% 和26.8%。无论采用简单或复杂术式，患者造影再狭窄与临床驱动的TVF 发生率都不完全符合，两组中仅有10% 左右的边支再狭窄患者发生临床驱动的靶病变再次血运重建——这提示边支造影再狭窄通常缺乏临床症状。

对边支直径＞2.25 mm 患者进行亚组分析发现，双支架策略组TVF 发生率为11.3%，低于provisional 单支架组（15.6%），这与该研究主要结果并恰好相反；而且，Tryton 双支架策略组发生围术期靶血管心肌梗死、临床驱动的靶血管再次血运重建也低于provisonal 单支架组。与主要研究结果一致的是，Tryton 双支架组可减少边支节段内直径狭窄程度（30.4% vs40.6%，P =0.004）。亚组分析的结果表明，对于边支血管直径＞ 2.25 mm 的患者而言，Tryton 双支架策略可提高边支血管直径的临床和造影结果。

3 这两个研究带来的启示: 正如上文所述，Tryton 研究双支架策略可致围术期心肌梗死发生率增加，但对边支＞ 2.25 mm的亚组进行分析，却又得出完全相反的结果。合理的解释是小的边支更容易引起心肌标志物的升高，尤其是进行双支架操作时更为明显。因此，对于小边支的分叉病变，provisional策略可能是最佳方案。而对于存在大边支的真性分叉病变而言，复杂的Tryton 双支架策略并不会增加围术期心肌梗死的发生——这一点与NORDIC-BALTIC Ⅳ研究结果完全一致，尽管这两个研究对大边支直径的定义有所不同。

此外，Tryton 亚组分析和NORDIC-BALTIC Ⅳ早期研究结果还显示，临床驱动的靶血管再次血运重建在双支架策略时略低于provisional 单支架策略。这或许是因为大的边支狭窄更易导致心肌缺血。因此，对于边支较大的真性分叉病变，双支架策略也是一种合理的选择。

总而言之，分叉病变PCI 治疗的繁简策略之争并未尘埃落定，其最佳治疗策略仍需更多临床试验加以证实。但可以肯定的是，现实世界中并不存在“一劳永逸”的治疗策略。随着技术的提高、技巧的完善和新型器械（如可降解支架、药物洗脱球囊等）的出现，也许还会有新的治疗策略用于治疗冠状动脉分叉病变。