抗血小板治疗中国专家共识

中华医学会心血管病分会和中国心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国、欧洲等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家编写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。

抗血小板药物种类及药理作用

1. 血栓素A2（TXA2）抑制剂： 阿司匹林通过对环氧酶（COX）-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1h达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。咀嚼阿司匹林，起效快。

2. 二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂： P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡啶类（噻氯匹定、氯吡格雷）和非噻吩吡啶类。普拉格雷属噻吩吡啶类，抗血小板效应强于氯吡格雷，出血风险高于氯吡格雷。替格瑞洛属于非噻吩吡啶类。

3. 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂： 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用。阿昔单抗是与血小板GPⅡb/Ⅲa受体非特异性结合的嵌合单克隆抗体。

4. 其他抗血小板药物： 蛋白酶激活受体-1拮抗剂、西洛他唑。

三、冠心病的抗血小板治疗

㈠ 慢性稳定性心绞痛

抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一。

临床推荐： ⑴ 如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75～150mg/d。 ⑵ 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。

㈡ 急性冠脉综合征（ACS）

1. UA/NSTEMI: 尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义。

临床推荐： ⑴ 所有患者立即口服阿司匹林300mg，75～100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 ⑵ 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。 ⑶ 需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症； ②拟行PCI的高危而出血风险低的患者。 ⑷ 计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。

2. STEMI: 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。

临床推荐： ⑴ 立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75～100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 ⑵ 使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量150 mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持量75 mg/d，接受直接PCI患者，口服氯吡格雷300～600 mg，维持量75 mg/d，至少12个月； ②发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药； ③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服氯吡格雷300 mg负荷量，24h后口服300～600mg负荷量，维持量75 mg/d，至少12个月； ④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12个月。 ⑶ 需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症； ②高危险或转运PCI患者。 ⑷ 对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d, 除非需紧急手术。

㈢ 冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗

1. PCI后抗血小板治疗： 双联抗血小板治疗(阿司匹林与氯吡格雷)是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。

临床推荐： ⑴ 如无禁忌证，PCI后阿司匹林75～150 mg/d长期维持。 ⑵ 接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板治疗，至少一个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。 ⑶ 无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。

2. CABG后抗血小板治疗：

临床推荐： ⑴ CABG前抗血小板治疗: ①术前阿司匹林100～300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2～4h停用。 ⑵ CABG后抗血小板治疗： ①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75～150mg/d； ②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d； ③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。

㈣ ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗

新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。临床建议如下。

在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂。

UA/NSTEMI: ⑴ 对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持； ⑵ 在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。

STEMI： ⑴ 对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持； ⑵ 在年龄≤75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60 mg负荷剂量后，10mg/d维持。

无论置入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。

CABG：急诊CABG,术前至少停替格瑞洛24h； 计划行CABGD的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。

㈤ 冠心病特殊人群的抗血小板治疗

1. 高龄患者： 年龄≥75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。

临床推荐： ⑴ 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。 ⑵ 急性期使用氯吡格雷75mg/d， 酌情降低或不使用负荷剂量。 ⑶ 使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂需严格评估出血风险。 ⑷ 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）.

2. 非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：

临床推荐： ⑴ 择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。 ⑵ 围手术期需中断抗血小板药物者，术前7～10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。 ⑶ 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。 ⑷ 根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。

3. 慢性肾脏疾病（CKD）:

临床推荐： ⑴ 应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。 ⑵ 予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。 ⑶ 对严重肾功能不全(GFR＜30ml·min-1·1.73m-2)患者，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂需减量。

4. 心力衰竭： 心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。

临床推荐：⑴ 伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75～150 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。 ⑵ 不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。 ⑶ 扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。

四、缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗

㈠ 非心原性卒中

临床推荐：⑴ 抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选用氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（75～150mg/d）。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。 ⑵ 考虑出血风险，不推荐常规阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（100～300mg/d）。

㈡ 心原性卒中

1. 心脏瓣膜病

临床推荐： ⑴ 合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。 ⑵ 对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。 ⑶ 对有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。

2. 人工瓣膜置换后

临床推荐： 应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，在华法林基础上可加用阿司匹林100mg/d，保持国际标准化比值（INR）2.0～3.0。

3. 卵圆孔未闭（PFO）

临床证据表明，PFO患者卒中风险是非PFO患者的2倍。

临床推荐： ⑴ 既往有缺血性卒中或TIA的PFO患者，可用抗血小板治疗。 ⑵ 在隐源性卒中和PFO或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50～100mg/d。

㈢ 卒中急性期

临床推荐： ⑴ 未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用阿司匹林150～300 mg/d，急性期后阿司匹林75～150mg/d。 ⑵ 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24h开始使用。 ⑶ 对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。 ⑷ 对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第一个月内，阿司匹林75 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d优于单用阿司匹林。

五、心房颤动

心房颤动患者血栓风险评分（CHADS2评分）：充血性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、既往脑卒中或TIA(2分)。

临床推荐： ⑴ 卒中高危患者（CHADS2积分≥2分），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2积分＝1分）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2积分＝0分）可不服抗血栓药物。 ⑵ 发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS患者，可口服抗凝药物联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS患者，可仅用双联抗血小板药物。 ⑶ 卒中高危的心房颤动患者PCI后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS者三药联用1个月，DES者至少联用3～6个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1年。一年后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。 ⑷ 出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS者二药联用1个月，DES者1年。

六、周围动脉疾病（PAD）

临床推荐： ⑴ 对有症状的PAD已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期服用阿司匹林75～100mg/d或氯吡格雷75mg/d。 ⑵ 踝肱指数（ABI）减低（≤0.90）或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物。 ⑶ 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。 ⑷ 在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PAD患者，西洛地唑（ 100mg、2次/d ）可改善临床症状并增加步行距离。

七、心脑血管疾病的一级预防

临床推荐： ⑴