【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石I期缝合手术体会。方法 回顾性总结我院2010年1月～2012年5月对48例腹腔镜胆总管切开取石I期缝合的手术体会。结果 48例手术均获成功，手术时间90～200min，出血量30～50ml，术后1-2天排气，无胆漏、切口感染等并发症。结论 腹腔镜胆总管切开取石I期缝合是一种微创手术，有恢复快、切口疼痛轻、住院时间短等优点。

【关键词】 腹腔镜;胆道镜;胆总管结石 I期缝合

【Abstract】 -ive To investigate laparoscopic choledocholithotomy with I suture operation experience. Methods a retrospective review of our hospital in 2010 January ~ 2012 May 48 cases laparoscopic choledocholithotomy with I suture operation experience. Results the operation of 48 cases were successful, 90 ～ 200Min operation time, bleeding volume 30～ 50ml, 1-2 days after discharge, no incision infection and other complications of bile leakage. Conclusion laparoscopic choledocholithotomy with I suture is a minimally invasive operation, a quick recovery, incision pain, shorter hospitalization time etc.

【key words】laparoscopic; biliary endoscopy; common bile duct calculi I suture

随着腔镜技术的普及和发展，越来越多的腹部手术可在腹腔镜下完成。其中腔镜下胆总管切开取石术式也成为普外科医生常规手术[1]，但很多术者选择腔镜下取石后放置T管，而取石后I期缝合胆总管技术上较前者要求更高。我院2010年1月～2012年5月在熟练应用腹腔镜胆囊切除术的基础上，成功地实施了48例腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石I期缝合术，疗效满意。现将手术情况及体会报告如下。

1. 临床资料和方法

1.1一般资料本组患者48例，男15例，女33例，年龄40～75岁，平均56岁。其中原发性胆总管结石12例，胆总管结石并胆囊结石36例，均无肝内胆管结石。B超提示胆总管直径均在8mm以上。

1.2 手术方法：

1.2.1术前准备 麻醉均采用气管内插管全麻，患者取平卧，头高脚低位，向左侧倾斜30度。腹腔镜手术系统及专用器械1套，纤维胆道镜器械1套，高频电凝勾。

1.2.2手术经过

常规消毒、铺巾后，先脐切开10mm插入气腹针建立气腹后置入镜子，探查腹腔内有无粘连及胆囊和胆总管解剖位置。剑突下、右侧肋缘下腋前线和右中腹平脐分别做三个5mm戳空并放置操作钳。如患者胆总管结石合并胆囊结石，一般先处理胆囊。游离胆囊三角，找出胆囊动脉并断掉，4号丝线结扎胆囊管防止胆囊内小结石掉入胆总管，胆囊暂不切除向右外侧牵引以便更好暴露胆总管。继续解剖暴露胆总管，用穿刺针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，用剪刀纵行剪开胆总管，约10～20mm切口，如胆总管壁有出血可电凝勾止血。自剑突下戳孔放入取石钳，用钳取、挤出胆总管结石。从剑突下戳孔置入胆道镜行胆总管探查和网篮套石，随时将结石放入标本收集袋，以防结石流失。最后冲洗胆总管，用持针器、4-0可吸收线间断全层缝合胆总管。然后切除胆囊，彻底止血，用生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液。小网膜孔置引流管，从剑突下戳孔处引出。取出胆囊和结石，放尽气腹，同时观察各引流管位置及各戳孔处是否出血。

2. 结果

48例手术时间90～200min，出血量30～50ml。患者均术后1-2天排气下床活动，5天左右时间出院。无一例发生胆漏、切口感染等并发症。较开腹胆总管切开取石及腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术手术恢复快、切口疼痛轻、住院时间短、费用低等优点。

3. 讨论

胆总管结石是临床上的常见病与多发病，常伴有胆囊结石。胆总管结石常引起患者上腹痛，寒战发热，可以引起胆源性胰腺炎，严重的引起急性化脓性胆管炎危及生命。开腹胆总管切开取石及T管引流术治疗，手术创口大，一般右肋缘下20cm左右切口，术后疼痛明显，切口易感染，有切口疝可能，住院及康复时间较长[2]。1987年腹腔镜胆囊切除手术开展以来，很多国内外学者已用腹腔镜完成胆总管切开纤维胆道镜取石T管引流术[3] ，较传统开腹手术对患者的损伤明显降低，患者恢复快，但术后仍要放置T管，一般3周拔出。但放置T管引流会导致胆汁大量丢失，患者电解质、酸碱平衡紊乱，同时长时间置管使得患者术后无法尽早恢复正常生活，增加住院时间及经济负担[4]。近年来随着腹腔镜技术的发展及显微缝合技术的成熟，国内外很多术者开展了腹腔镜下胆总管切开取石及I期缝合手术[5]。我们也通过48例胆总管结石患者进行腹腔镜胆总管切开取石后I期缝合的临床研究，认为技术可行，术后安全。我们认为，在腹腔镜放大下操作较开腹手术更清晰辨认胆道结构，手术缝合牢固，不易发生胆漏。术中胆道镜的应用，不仅可以探查胆总管内有无结石残留并网篮取石，同时可以直观下看清胆总管下段有无炎性狭窄，可提示一期缝合可行性。胆总管切开取石I期缝合术与其他术式比较具有手术创伤小，术后住院时间短，恢复快等优点[6]。我们48例手术无一例胆漏、无腹腔感染及大出血等严重并发症，手术安全性和开腹及腹腔镜T管引流术一样无差异性。本人通过上述手术体会总结手术操作中注意点：①伴有胆囊结石的暂不先切除胆囊，便于借助提拉胆囊充分显露胆总管;②胆总管切开不要用电凝钩打开，最好用剪刀切开，防止电凝引起胆管壁组织血供术后坏死引起胆漏;③胆道镜取石时要轻柔，不要捅破胆总管壁引起假道造成重要并发症;④平时加强腔镜下缝合技术，胆总管I期缝合时要将胆总管壁全层缝合，避免胆漏，同时缝合时避免胆管狭窄;⑤术中一定要放置引流管以防胆漏。我们对哪些胆总管结石需要I期缝合，做如下总结：①术前B超检查胆总管直径>8mm ，〈8mm的胆总管I缝合胆道狭窄风险增加;②术中胆道镜提示胆总管下端通畅，胆总管壁及十二指肠乳头无水肿、狭窄等，防止术后胆管压力增高引起胆漏;③胆总管内结石数量