[摘要] 目的 探讨腹腔镜脾切除术(1aparoscopic splenectomy，LS)的手术经验体会。方法 我院2005年7月一2011年7月行LS 51例，包括38例原发性血小板减少性紫癜(ITP) ，3例遗传性球形红细胞症，2例门静脉高压症伴脾亢，4例外伤性脾破裂，4例先天性溶血性贫血。结果 LS成功46例，5例中转手助腹腔镜，手术时间120～180min，平均150 min;术中出血量50～500 ml，平均150 ml。术后住院3～7d，平均5d，无术后并发症。38例特发性血小板减少性紫癜中37例血小板恢复正常，1例术后升高又降低。结论 腹腔镜脾切除术安全可行，术前准备工作及术中体位、术者和助手的配合，以及脾蒂的处理都是手术成功与否关键点。

[关键词] 腹腔镜 脾切除术

[Abstract ] -ive To evaluate laparoscopic splenectomy ( 1aparoscopic splenectomy, LS ) of the operation experience. Methods in our hospital from 2005 July to 2011 July 51 cases of LS, including 38 cases of idiopathic thrombocytopenic purpura ( ITP ), 3 cases of hereditary spherocytosis, 2 cases of portal hypertension with hypersplenism, 4 cases of traumatic splenic rupture, 4 cases of congenital hemolytic anemia. Results LS was successful in 46 cases, 5 cases were converted to hand-assisted laparoscopic, operation time was 120 ~ 180min, average 150 min; the intraoperative blood loss was 50 ~ 500 ml, average 150 ml. Postoperative hospital stay was 3 ~ 7d, average 5D, no postoperative complications. 38 cases of 37 cases of idiopathic thrombocytopenic purpura in platelet recovered to normal, 1 cases of postoperative increased and then decreased. Conclusion laparoscopic splenectomy is safe and feasible, with the position of assistant, and preparation and operation before the operation, and the treatment of splenic pedicle is operation success or not the key point.

[ Key words] laparoscopic splenectomy

我院自2005年7月～2011年7月共计开展了腹腔镜脾切除术51例，其中完全腹腔镜脾切除46例，5例中转手助腹腔镜脾切除术，现将51例资料总结一下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料： 本组51例，年龄16～54岁，平均36.8岁，男23例，女28例。术前诊断：包括38例原发性血小板减少性紫癜(ITP) ， 3例遗传性球形红细胞症，2例门静脉高压症伴脾亢，4例外伤性脾破裂，4例先天性溶血性贫血。术前影像学检查，中度肿大(上下径15～20 cm)9例，巨大脾脏4例，脾脏正常大小38例。

1.2 手术方法 全麻成功后，病人仰卧位左季肋区垫高30度。根据脾脏大小决定4个Trocar的位置，我们常规剑突下、剑突和脐连线中下1/3处放置两个5mm Trocar，如果中转手助可将这两个戳空连线作为切口。左锁骨中线肋缘下穿刺12mm Trocar，脐上0.5cm置入10mm的Trocar。Trocar放置好后，体位调整头高脚底向右侧倾斜15度，以便暴露左上腹腔。

1.3 手术步骤：先探查脾脏大小及与周边脏器粘连情况以及腹腔内其他脏器有无病变。助手将胃底和胃体向右侧牵拉同时向左外侧提起大网膜，沿着大网膜血管弓向胃底方向用超声刀或结扎术分段电凝切断网膜，并切断胃短动静脉各支，暴露出胃脾韧带和脾膈韧带并逐一切断分离。用无齿抓钳暴露脾下极，分断脾结肠韧带，然后将脾下极向上挑起，显露脾肾韧带并切断。解剖出脾动、静脉各分支逐一凝固后切断。脾蒂完全游离后，用腔内直线型切割钉合器从12mm Trocar进入，紧靠脾门离断脾蒂(也可以直接丝线打结)，将切除的脾脏放入标本袋(我们用最大号手套做成标本袋)。标本袋从脐孔处引导出来，适当扩大脐戳孔，然后在袋内将脾切成条状后取出，注意勿弄破标本袋，仔细检查创面有无渗血，有无副脾残留，冲洗腹腔，脾床处放置腹腔引流管，关闭切口或戳孔。另外，有3例因脾脏包膜破裂出血和2例门静脉高压病例术中发现脾蒂处血管曲张较多易出血，中途改为手助腹腔镜脾切除术。方法是：连接腹部剑突下和剑突脐连线中下1/3处两个戳孔作一6cm切口进腹腔，术者左手放入腹腔捏住脾蒂控制出血，左手也可以钝性分离脾脏周围韧带，完全暴露脾蒂后逐一分离脾动静脉并逐一结扎切断，切下来的脾脏从手助的切口取出。

2.结果

51例腹腔镜下脾切除手术均成功，手术时间120～180min，平均150 min;术中出血量50～500 ml，平均150 ml。术后麻醉苏醒后开始进少量流质。术后住院3～9d，平均6d。38例ITP术后，37例术前血小板(8～48)×109/L，术后第5天上升至(130～310)×109/L，1例术后升高后第3天又低于正常值，后经血液科会诊治疗后血小板维持正常。其余病例无其他并发症。

3.讨论

随着腹腔镜手术技术的成熟和推广，很多腹部手术均能在腹腔镜下完成，腹腔镜脾切除术在临床上也已经越来越成熟[1]。我们通过51例腹腔镜脾切除探索，做了一下手术经验总结。

3.1 术前准备：对于需要脾脏切除的血液性疾病的患者术前要充分了解患者的血小板、血色素等情况。ITP 病人术前术中术后要用激素，主要是维持血小板数量减少手术创面渗血，术后激素用量根据患者情况递减，具体应用方法我们参照《黄家驷外科学》第六版。脾脏切除术后患者对感染抵抗力降低，同时预防膈下脓肿，病人术前30分钟及术后3天～5天应用抗生素预防感染[2]。影像学了解有无副牌。门静脉高压患者需要了解食管及胃底静脉曲张情况。我们2例门静脉高压患者术中发现脾蒂周围血管和胃短静脉较正常粗并伴曲张，操作易出血，2例均中转手助。

3.2 手术体位：术前摆放体位的目的是便于术中充分暴露左上腹腔。我们根据胆囊手术操作习惯，主刀站在患者左侧。早期2例体位为平躺位，操作时发现脾脏较深，显露较差，尤其处理脾肾韧带和脾膈韧带时显露困难。后改为术前患者左季肋区下垫高30度，在术中可根据手术需要调整床位角度，可向右侧卧位方向调整转15度充分暴露脾的膈背面。为方便脾胃韧带和脾蒂的处理以及脾顺利置入标本袋带可调整为平卧位,。

3.3 术者和助手配合：腹腔镜脾切除对术者和助手腔镜基本功的要求比较高，相互配合的熟练要求高。主刀医生应该术前和助手讨论手术方案及手术步骤和注意点。助手如何在充分暴露手术区域时同时不能出血，因为脾脏稍不注意就有可能撕破脾包膜或者脾蒂分级血管而导致出血手术不能继续而转开腹或手助。本组术中用纱布做一个小的纱布团推挡脾脏可以减少脾脏包膜出血。

3.4 脾周韧带处理：显露脾周韧带同时不能撕破脾包膜，出血是腹腔镜脾切除失败最主要因素。我们一般用电凝钩和结扎束或超声刀离断韧带。助手不要去夹、提脾脏，可以挑、拨、挡等动作为主刀暴露脾脏。

3.5 脾蒂的处理：分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾包膜分离。脾门部要避开胰尾，避免胰尾的损伤。脾蒂血管的处理我们的经验是先在胰腺上缘找到脾动脉，打开浆膜后血管钳分离出脾动脉4号线结扎一道，阻断脾血供使脾脏缩小而利于脾的游离，同时也大大降低术中脾脏出血。脾蒂二级血管可以用超声刀或结扎术逐一电凝切割，最后显露出脾蒂处动静脉血管，用丝线逐一结扎切断。如果分离脾蒂脂肪较多，逐一分离血管困难，可以用直线型切割闭合器，但注意勿损伤胰尾巴。我们早期病例用切割器较多，后面的病例均逐一分离结扎。有的术者用钛夹处理脾蒂血管。我们认为如果钛夹不牢固或者在后面的操作中手术器械引起钛夹松动都可能引起难以控制的出血，另外钛夹可能会影响切割器的使用[3]。

腹腔镜脾切除术适用于脾体积正常至中度肿大有脾切除指征的脾疾病患者，具有手术创伤小、痛苦轻、恢复快和住院时间短等优点。缺点是需要熟练的腔镜技术和学习曲线较长，另外手术时间较长和手术费用较高[4]。作者自己体会采用腔内打结可以降低手术费用，随着操作熟练手术时间一般120min可顺利完成。

【参考文献】

[1]Park A ，Marcaccio M ，Sternbach M ，et a1. Laparoscopic VS open splenectomy.Arch Surg，1999，134(11)：1263—1269.

[2]Targarona EM，Espea JJ，Bombuy E，et a1. Complications of laparoscopic splenectomy.Arch Surg，2000，135(10)：1137—1140.

[3]胡三元.腹腔镜脾切除43例报告.中国实用外科杂志，2002，24(2)：109—110.

[4]喻　强,郑成竹,柯重伟,等. 腹腔镜脾切除治疗原发性血小板减少性紫癜7 例临床分析. 中华消化内镜杂志,2001 ;18 (2) :101～102