流行性乙型脑炎(Epidemic Type B Encephalitis)(简称乙脑)是由乙脑病毒所引起的、经蚊虫叮咬传播的急性中枢神经系统传染病。临床特征为高热、意识障碍、抽搐、脑膜刺激症状。重症病人可有呼吸循环衰竭，部分病人可留有后遗症。

一、病原学

乙脑病毒属于披膜病毒科黄病毒属，球形，直径20～40nm，核心为单股正链RNA，有衣壳，外有脂蛋白的包膜。对外界抵抗力不强，56℃、30分钟即可灭活。对各种消毒剂都敏感，耐低温和干燥。抗原性稳定，感染该病毒后，无论发病还是隐性感染，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。

二、流行病学

人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少，故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。

(一)传染源及储存宿主

乙脑的主要传染源是家畜、家禽。猪是我国数量最多的家畜，由于它对乙脑病毒的自然感染率高，而且每年因屠宰而种群更新快。因此，自然界总保持着大量的易感猪，构成猪→蚊→猪的传播环节。蚊虫感染后，病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代，因此除作为传播媒介外，也是病毒的储存宿主。此外蝙蝠也可作为储存宿主。

(二)传播途径

乙脑是经过蚊虫叮蛟而传播。库蚊、伊蚊、按蚊均可传播，国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。此外，福建、广东的蠛蠓中可分离到乙脑病毒，故也可能成为本病的传播媒介。

(三)易感人群

人群普遍易感，以隐性感染多见，病后或反复多次隐性感染可获得较稳定免疫力。

(四)流行特征

地区性 本病流行于亚洲及太平洋地区一些国家，在我国疫区分布在兰州--长春连线以南的广大的地区内，仅东北北部、青海、新疆及西藏等地未见本病报告。

季节性 80～90%病例集中于7～9月份。但随地理环境的不同，流行季节略有上下，华南地区流行高峰在6～7月，华北为7～8月，东北为8～9月，与蚊虫密度曲线一致。气温和雨量与乙脑流行也有密切关系。乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。

三、发病机理与病理变化

(一)发病机理

人体被带病毒的蚊虫叮蛟后，病毒进入血循环。发病与否，一方面取决于病毒的毒力与数量，另一方面取决于机体的反应性及防御机能。当人体免疫力强时，病毒即被消灭。如人体抵抗力降低，而感染病毒量大，毒力强时，病毒经血循环突破血脑屏障侵入中枢神经系统，并在神经细胞内复制增殖，导致中枢神经系统广泛病变。

(二)病理变化

病变广泛存在于大脑及脊髓，主要位于脑部。脑膜病变较轻，脑实质病变较重;脊髓病变轻，间脑、中脑病变重。

1、肉眼观察

软脑膜血管高度扩张与充血，脑的切面上灰质与白质中的血管高度充血、水肿，有时见粟粒或米粒大小的软化坏死灶。

2、显微镜下表现

1)血管病变：脑内血管扩张、充血、小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落。血管周围环状出血，重者有小动脉血栓形成及纤维蛋白沉着。血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，可形成“血管套”。

2)神经细胞变性、肿胀与坏死：神经细胞变性，胞核溶解，细胞浆虎斑消失，重者呈大小不等点、片状神经细胞溶解坏死形成软化灶。坏死细胞周围常有小胶质细胞围绕并有中性粒细胞浸润形成噬神经细胞现象。软化灶形成后可发生钙化或形成空洞。

3)胶质细胞增生：主要是小胶质细胞增生，呈弥漫性或灶性分存在血管旁或坏死崩解的神经细胞附近。

由于以上病变的程度及分布各不相同，故在临床上神经症状表现极不一致。

l 四、临床表现及临床分型

(一)临床表现

潜伏期为4～21天，一般10天左右。整个病程分为三期：

1、初期 病程第1～3天，体温在1～2日内升高到38～39℃，伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或消化道症状。

2、极期 病程第4～10天，进入极期后，突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状。

①高热：体温高达39～40℃以上。轻者持续3～5天，一般7～10天，重者可达数周。热度越高，热程越长则病情越重。

②意识障碍：在起病后1～3天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。一般在7～10天左右恢复正常，重者持续1个月以上。

③惊厥或抽搐：由于脑部病变部位与程度不同，可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥，也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等。

④呼吸衰竭：是乙脑最为严重的症状，也是重要的死亡原因。主要是中枢性的呼吸衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅、节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。中枢性呼吸衰竭可与外周性呼吸衰竭同时存在。外周性呼吸衰竭主要表现为呼吸困难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀，但节律始终整齐。

高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑急性期的三联症，常互为因果，相互影响，加重病情。

⑤脑膜刺激征：较大儿童及成人均有不同程度的脑膜刺激征。

⑥其他神经系统症状和体征：若锥体束受损，常出现肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。小脑及动眼神经受累时，可发生眼球震颤、瞳孔扩大或缩小，对光反应迟钝等;植物神经受损常有尿潴留、大小便失禁;浅反身减弱或消失，深反射亢进或消失。

⑦其他：部分乙脑患者可发生循环衰竭，表现为血压下降，脉搏细速。偶有消化道出血。多数病人在本期末体温下降，病情改善，进入恢复期。少数病人因严重并发症或脑部损害重而死于本期。

3、恢复期 极期过后体温在2～5天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。部分病人恢复较慢，需1～3个月以上。个别重症病人表现为低热、多汗、失语、瘫痪等。但经积极治疗，常可在6个月内恢复。部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约5～20%，以失语、瘫痪及精神失常最为多见。

(二) 临床类型

轻型 体温39℃;轻度头痛，呕吐，嗜睡，无抽搐;病程5～7天。

普通型 体温39～40℃;头痛，呕吐，嗜睡或浅昏迷，脑膜刺激症明显并有抽搐;病理反射阳性;病程7～14天。

重型 体温40℃;昏迷、烦躁、反复或持续抽搐;浅反射消失，腱反射亢进或消失;病程可达2～4周;有较严重的恢复期症状，可有后遗症发生。

极重型(危重型) 体温40℃以上;深昏迷、抽搐，呼吸、循环衰竭，多在3～5天内死亡;幸存者常有严重后遗症。

五、实验室检查

(一)血象

白细胞计数一般在10～20×109/L，发病初期中粒细胞增至80%以上，随后以淋巴细胞为主。部分乙脑患者血象始终正常。

(二)脑脊液检查

外观澄清或微混，白细胞计数增加，50～500×106/L，甚至可达1000×106/L以上，或始终正常;发病初期以中性粒细胞占多数，以后逐渐以淋巴细胞为多。蛋白稍增加，糖定量正常或偏高，氯化物正常。

(三)血清学检查

1)乙脑IgM抗体及IgG抗体检查：敏感性高，方法简便、快速。双份血清效价增长4倍以上可确诊，单份血清抗体效价1：100为可疑，1：320可作诊断，1：640可确诊。

2)补体结合试验：特异性较高，但其阳性大都出现在第4～7周，双份血清抗体效价有4倍或以上的增长可诊断。若仅单份血清，1：2为可疑，1：4以上有助诊断。

3)乙脑病毒抗原检查：发病初1～2天的血液或第2～4天的脑脊液，均可采用免疫荧光试验检测乙脑病毒抗原，方法快速，阳性率高，有早期诊断价值。(四)病毒分离 发病初期可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒，但阳性率较低。

六、乙脑的诊断与鉴别诊断

(一)诊断

1)临床表现：急性起病，高热、头痛、呕吐，继之出现意识障碍、抽搐、重者出现呼吸衰竭，病理反射及脑膜刺激征阳性。

2)实验室检查：外周血白细胞总数升高及中性粒细胞升高;脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)外观无色透明或微混，压力增高，白细胞计数多在50～500×106/L，糖正常或稍高，氯化物正常，蛋白增高。乙脑特异性IgM抗体阳性。

3)流行病学资料：在流行季节、流行区域发病;有蚊虫叮咬史;未接种过乙脑疫苗。

(二)鉴别诊断

1、中毒性细菌性痢疾(简称中毒痢) 细菌性痢疾的好发季节与乙脑相同，易将中毒痢误诊为乙脑。中毒痢多见于2～7岁的小儿。发病急骤，在未出现消化道症状前，即可出现高热(体温常在39℃以上)、惊厥、昏迷等严重症状。中毒痢中的脑型主要表现为颅内压升高，可出现血压上升、反复呕吐、剧烈头痛、病理反射阳性等，继之呼吸节律不齐、深浅不匀、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停等，可有循环衰竭但无脑膜刺激征。脑脊液常规检查结果正常。肛拭子用1%～2%盐水洗肠做镜检可见有黏液及成堆或多数脓细胞或红细胞，将有助于诊断。

2、单纯疱疹病毒脑炎(简称单疱脑炎) 急性单疱脑炎可在短暂的流感样前驱症状后出现头痛、发热、嗜睡、行为异常，重者可出现癫痫、精神错乱等表现。起病急骤，高热、头痛、谵妄、抽搐，病死率高达30%以上。脑脊液改变类似于乙脑，若在夏秋季节极易与乙脑相混淆。此病常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波，重症者因脑出血坏死性病变其脑脊液可呈黄色，细胞以红细胞为主。最后确诊亦有赖于脑脊液和血清的特异性抗体、抗原的检测。

3、 腮腺炎脑膜脑炎(简称腮脑) 腮脑多发于冬春季节，但在乙脑发病季节亦常有散发病例。在流行性腮腺炎中大约15%的病例合并脑膜炎或脑膜脑炎，一般发生在腮腺炎发病后4～5天，仅个别病人脑膜炎先于腮腺炎。脑脊液改变主要为是淋巴细胞增高，白细胞计数在0.25×109/L左右。预后一般良好。确诊有待于血清学检查。

4、肠道病毒所致的脑膜脑炎 肠道病毒中的柯萨奇病毒引起的脑膜脑炎多有发热、头痛、呕吐、腹痛、疱疹性咽炎及皮肤出现少量斑丘疹等，1～2天后出现脑膜刺激征，并可伴有意识障碍、肢体瘫痪、胸肌疼痛，小儿可伴有惊厥等。埃可病毒所致的脑膜脑炎还可伴有小脑共济失调的症状和体征。因肠道病毒所致的脑膜脑炎多发于夏秋季，故有时易与乙脑相混淆。确诊需要进行肠道病毒的特异性抗体检测。

5、结核性脑膜炎(简称结脑) 结脑四季散发，病情复杂，在夏秋季节易与乙脑误诊。一般讲，结脑多有结核病史或结核接触史，多数起病较缓，病程较长，头痛持续时间长，脑膜刺激征较为显著，意识障碍出现较晚。少数病例还可出现斜视，复视，瞳孔改变，眼睑下垂，面神经瘫痪。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞0.1～0.5×109/L，分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白含量增加，涂片时常可找到结核杆菌。

6、化脓性脑膜炎(简称化脑) 在乙脑发病季节易将化脑误诊为乙脑。流脑多有皮肤瘀点与瘀斑;肺炎球菌、流感嗜血杆菌等引起的脑膜炎多有中耳炎、乳突炎、颅脑外伤等病史。其脑脊液外观浑浊，白细胞数千至数万，中性粒细胞多在90%以上，糖含量减低，蛋白含量明显增加，脑脊液涂片或培养可获得致病菌。

7、李斯特菌脑膜炎、脑炎 好发于新生儿、老年人及免疫功能低下者。临床特点为高热、剧烈头痛、脑膜刺激征，半数以上病人有神志改变，重者有抽搐、昏迷。化验外周血白细胞增高，中性粒细胞增多。脑脊液外观浑浊，白细胞数0.1～1.0×109/L，以中性粒细胞为主，蛋白含量增多，而糖含量降低者仅有40%。少数病人脑脊液清亮，白细胞分类以单核细胞为主。脑脊液涂片阳性率低，培养则多为阳性。

8、钩端螺旋体病 本病的脑膜炎型易与乙脑混淆，但多有疫水接触史，乏力、腓肠肌痛、结膜充血、腋下或腹股沟淋巴结肿大，脑脊液变化轻微。可用血清学试验做以鉴别。

9、脑型疟疾 发病季节、地区及临床表现均与乙脑相似。但脑型疟疾热型较不规则。病初先有发冷、发热及出汗，然后出现神经症状，伴有脾肿大及贫血。血片查找疟原虫可确诊。

七、乙脑的治疗

(一)一般治疗

病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。维持水、电解质平衡，保证能量和维生素供应。

(二)对症治疗

1)降温：室温控制在30℃以下。物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋;也可用降温床或冷褥。药物降温：消炎痛栓12.5～25mg置肛，每4～6小时一次。也可用柴胡注射液等。如上述方法效果不佳，可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg/次，每4～6小时一次，同时加用物理降温，使体温降至38℃左右。

2)惊厥或抽搐的治疗：应根据惊厥、抽搐原因采取针对性的措施。高热者降温;缺氧者排痰、吸氧或机械通气支持呼吸;脑水肿或脑疝者，应采用脱水治疗;脑实质炎症引起的抽搐给予镇静剂或亚冬眠疗法;低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。

常用镇静剂：安定：成人10～20mg/次，小儿0.1～03mg/kg?次，肌注，必要时静脉缓注;水合氯醛：成人1.5～2g/次，小儿50mg/kg?次，鼻饲或保留灌肠。苯妥英钠：成人0.1g，每6～8小时肌注一次。苯巴比妥钠：0.1～0.2g，肌肉注射，每8小时一次。

3)呼吸衰竭的治疗：保持呼吸道畅通，定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释痰液;一般用鼻导管低流量给氧;应用呼吸兴奋剂，可用洛贝林、可拉明、利他林等;呼吸道分泌物堵塞而致缺氧、反复吸痰无效者应及早做气管切开;必要时使用人工呼吸机。

4)应用脱水剂降低颅内压：20%甘露醇，1～2g/kg次，15～30分钟推完，每4～6小时一次。有脑疝者可用2～3g/kg。

5)糖皮质激素：多用于中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、退热等作用。氢化考的松5～10mg/kg?d或地塞米松10～20mg/d。

无特效抗病毒药物，可试用利巴韦林、干扰素等药物。

八、乙脑的预防

1、控制传染源：乙脑病人隔离至体温正常;流行季节前给易感动物主要是幼猪注射乙脑疫苗;人畜居住地分开。

2、切断传播途径：主要是灭蚊和防蚊，包括灭越冬蚊和早春蚊。

3、人群免疫：我国正在使用的乙脑疫苗有两种，地鼠肾细胞灭活疫苗和减毒活疫苗。疫苗注射的对象主要为流行区6个月以上10岁以下的儿童。