急性胰腺炎

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男(约2∶1)，但重症胰腺炎则男性多于女性。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性出血坏死型约占2.4～12%，其病死率很高，达25～40%

一、术语和定义

在1992年的亚特兰大急性胰腺炎国际研讨会上提出了急性胰腺炎的分类系统，为临床以及学术机构间和文献中的确切用词提供指导。这些定义总结在表92-1中.

表92-1 急性胰腺炎的术语和定义

术语 定义

急性胰腺炎

轻症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎

急性胰腺积液

胰腺坏死

急性假性囊肿

胰腺脓肿 胰腺的急性炎症

无明显的器官功能障碍，对补液治疗反应良好

具下列之一者: 局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)，器官衰竭

Ranson 评分≥3; APACHE 评分≥8

胰腺内或胰周液体积聚，发生于病程早期， 并缺乏完整包膜

增强CT检查发现失活的胰腺组织

有完整包膜的液体积聚，内含胰腺分泌物

胰腺内或胰周脓液积聚

二、病因

引起急性胰腺炎的病因很多，多数与胆道疾病(38.1%)和饮酒(35.4%)有关，约10%患者属罕见病因，10~30%患者病因未明。国内报道胆道疾病是本病的主要病因，约占50%，国外资料表明酒精是常见的病因，约占60%(见表92-2、表92-3)。

(一)胆道疾病

胆石症占30-75%，多发生于50~60岁的肥胖女性，但急性胰腺炎好发于男性胆石症患者。多数造成胆源性急性胰腺炎的结石位于胆囊中而不是胆道中，远端胆道结石导致急性胰腺炎只占3~5%。急性胰腺炎的发病率与胆结石的大小成反比，其中微小结石(直径256温氏单位或>500苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。

尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢。众多研究表明，尿淀粉酶测定对急性胰腺炎诊断比血淀粉酶更敏感，正常人24小时尿淀粉酶排出率波动不大，故24小时尿淀粉酶动态监测是诊断急性胰腺炎的较好方法。1小时尿淀粉酶排出较血淀粉酶对淀粉酶的诊断更敏感，并可做为监测病情的指标。

同功酶测定为急性胰腺炎的诊断提供了更为敏感的特异性指标。血清淀粉同功酶主要有两种：胰型淀粉酶和唾液型淀粉酶。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿胰淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。对 血清淀粉酶含量不高的急性胰腺炎进行同功酶检测，如胰型淀粉酶(PrtIA)升高，对 急性胰腺炎的诊断很有帮助。Benjamin等报道同功酶胰型占总血清淀粉酶的百分比>75%即可诊断胰腺炎，而非胰腺炎的急腹症常2, 提示酒精性急性胰腺炎,比率越大,可能性越大。

(四)血清钙测定

正常值不低于2.12mmol/L(8.5mg/d1 )。在发病后两天血钙开始下降，以第4～5天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L(7mg/d1)以下，提示病情严重，预后不良。

(五)血清正铁蛋白(Methemalbumin、MHA)测定

MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，转化为正铁血红素，被吸收入血液

中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后12小时出现MHA，在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。

(六)C-反应蛋白(C-Reactive protine，CRP)

CRP是组织损伤和炎症的非特性标记物，急性胰腺炎时显著升高，且变化和预后呈正相关。CRP诊断胰腺坏死的敏感性达67%～100%，特异性为71%～100%。因此，CRP检测对急性胰腺炎的诊断，病情监测是一种简便快速的方法。

(七)其它酶测定

胰蛋白酶：目前多测定血清免疫反应性胰蛋白酶，血胰蛋白酶对急性胰腺炎早期诊断，延期诊断及血清淀粉酶正常患者更有诊断价值。磷脂酶A2：增高高程度和胰腺病理改变相关。粒细胞弹力蛋白酶：是早期诊断急性胰腺炎和评价其严重程度的良好指标。胰弹力蛋白酶-I：对怀疑急性胰腺炎而就诊较晚的患者意义大。

(八)其它

白细胞计数一般为10～20×109 /L之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。血糖可暂时轻度增高。3~5% 急性胰腺炎患者可有高甘油三酯血症。

七、辅助检查

1.X线检查 腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩

大积气)。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。

2.B超：对诊断和鉴别急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎有一定的帮助，另

外，对胰腺并发症如假性胰腺囊肿、脓肿和是否合并胆系结石的诊断有价值。

3.内窥镜超声 在诊断胆源性胰腺炎的敏感性大于腹部B超，但其精确性是否等同于

ERCP，尚无定论。

4.CT 动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊断最准确的影像学方法。其总的敏感性为

5.其它方法 ERCP在诊断急性胰腺炎是非必需的，但可帮助发现并取出胆道结石。MRI诊断价值尚无定论。?

八、影象学在急性胰腺炎诊断和分期中的作用

(一)病情分级

准确地判定急性胰腺炎严重程度对预后和治疗有重要意义。由Bathazar和其合作者发展的CT严重分数(CTSI)可以准确地划分急性胰腺炎形态学上的严重程度。

表92-4急性胰腺炎分级和CT严重指数(CTSI)

CT分级 评分

A 0

B 1

C 2

D 3

E 4

加上CT的坏死分数

坏死面积 评分

没有 0

三分之一 2

一半 4

超过一半 6

CTSI=CT分数+坏死分数

首先，急性炎症病程的严重程度分为A-E级，各自对应的数值为0-4。

A级：正常胰腺(0分)。因为炎症轻微，20-25%有急性水肿或间质性胰腺炎患者的胰腺CT表现可以正常，没有周边和胰腺内部积液，胰腺周边软组织也无变化。胰腺可能轻微增大，但在发病之前没做基础检查的话，很难发现这个细微变化。

B级：胰腺实质改变(1分)。B级急性胰腺炎表现出一系列的变化。包括胰腺局部或弥漫性肿大，腺体实质有轻度不均质，胰腺有少量积液(侧枝副胰管破裂或小范围的胰腺坏死或导管破裂所致)。

C级：胰腺实质及周围的炎症改变(2分)。除B级所述胰腺实质的变化外，C级AP胰腺周围软组织也有炎症改变。

D级：胰腺外炎症改变(3分)。D级胰腺炎病人以胰腺周围改变为突出表现，但没有或仅有一处边界不清的积液。

E级：多发或广泛胰腺外积液或脓肿(4分)。这是急性胰腺炎最严重的CT形式，表现为胰腺内和胰腺周围的积液和脂肪坏死、炎症改变或明确的胰腺脓肿形成。这些病人全身并发症(呼吸或肾衰竭，心血管功能衰竭)发病率很高，死亡率也高。因此序列的CT扫描对于跟踪病情进展和发现并发症有重要作用。

第二，评估胰腺坏死的有无和范围。若出现坏死症状，根据轴向扫描显示累及的腺体实质区域，评估其范围，是小于三分之一，一半还是大于一半。无坏死分数为0，小于三分之一为2，一半为4，大于一半为6(表92-5)。

根据局部或弥漫性胰腺实质的造影剂增强的递减，CECT能探测出胰腺坏死。根据Balthazar的系列研究，指数为0-1的患者无死亡率和并发症发生，分数为2的并发症发生率为4%，分数为7-10的死亡率为17%，并发症发生率为92%(表-10)

表92-5 急性胰腺炎的CT重症程度指数

指数 并发症发生率 死亡率

0-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7-10 92% 17%

要注意的是，急性坏死性胰腺炎病人的胰腺坏死大多发生在最初的24