李鼎锋 张平刘蜀彬 张斌 范海涛 王磊 崔秋 周举 刘铖 曹云岑

(军事医学科学院附属医院解放军307医院骨科，北京，100071)

摘要 目的：观察软组织恶性纤维组织细胞瘤动脉灌注化疗的疗效。方法：44例软组织恶性纤维组织细胞瘤。采用皮下埋植式动脉介入化疗系统，用阿霉素和顺铂联合咖啡因、去甲斑蝥素治疗，治疗后随访32个月。结果：病变影像改变PR18例(18/32，56%)。化疗后手术病理中重度以上化疗反应30例 (71.4%)，平均随访32个月，术后无肿瘤局部复发，肺转移3例，2例死亡。结论：软组织恶性纤维组织细胞瘤的治疗可以选择动脉灌注化疗，以化疗后手术切除的肿瘤病理改变作为重要的预后评价标准。

关键词 埋植式动脉介入化疗，软组织，恶性纤维组织细胞瘤，咖啡因，去甲斑蝥素

The Clinical Observations on Preoperative Chemotherapy of Recurrent Soft Tissue Malignant Fibrous Histiocytoma，MFH

Abstract

-ive: To investigate the effect of intra-arterial chemotherapy on treatment of soft tissue malignant fibrous histiocytoma，MFH. Methods: 44 patients with soft tissue malignant fibrous histiocytoma received the treatment of preoperative intra-arterial chemotherapy. Intra-arterial chemotherapy was given by subcutaneous implantable drug delivery system with infusion of cisplatin and doxorubicin followed by caffeine and norcantharidin. After treatment， patients were followed up for 32 months. Results: The malignant fibrous histiocytoma changes in CT imaging were observed in 18 cases and there were 30 cases with medium or severe pathological changes caused by chemotherapy. At the end of the postoperative follow-up of 32 months， malignant fibrous histiocytoma reoccurred locally in 0 cases; pulmonary -stasis occurred in 3 case and death in 2 cases. Conclusion: Preoperative intra-arterial chemotherapy is effective for highly malignant tumors such as soft tissue malignant fibrous histiocytoma and the judgment of prognosis is -d on the postoperative pathological changes of such tumor.

Keywords Implantable intra-arterial induction chemotherapy; soft tissue;malignant fibrous histiocytoma;Caffeine;norcantharidin

软组织恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma MFH)，是中老年常见的恶性肿瘤之一。单纯手术局部复发率高达80-100%[1-2]，即使扩大切除术后局部复发率也高达41-51%广泛切除加术后放疗仍有较高比率局部复发可达20-35%[3-4]。针对软组织恶性纤维组织细胞瘤术后易复发的这一临床特点，解决的关键是如何得到一个相对清晰的外科边界，便于手术切除，降低术后复发率，我们在临床工作中尝试采用术前动脉灌注化疗，同时联合应用DNA修复抑制剂-咖啡因或促进肿瘤细胞凋亡剂-去甲斑蝥素，强化抗肿瘤药杀细胞作用，增加化疗疗效，得到较满意的临床结果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 对象 1997年9月～2007年3月治疗软组织恶性纤维组织细胞瘤共 44例，部分是术后复发者或曾接受放、化疗。其中男性26例，女性18例，年龄22～77岁，平均年龄50岁。其中大腿24例，颈肩3例，上臂2例，前臂 3例，小腿5例，膝关节周围3例，髂窝4例。A组：外院术后来我院12例，其中6例未见明显复发，6例复发，经我们采用术前动脉灌注化疗，用阿霉素和顺铂为主，联合咖啡因、去甲斑蝥素治疗，治疗3个周期。B组：外院2次-6次(平均2.5次)手术后复发26例，在我院行动脉介入化疗3-8周期。C组：外院术后行传统化疗及放疗复发6例，行动脉介入化疗。

1.2 方法 经临床及影像学诊断后，埋置动脉灌注化疗装置，术中即常规给于阿霉素30mg。后经化疗泵动脉给顺铂(CDDP)100～120mg/m2 ，阿霉素(AMD)90mg/m2 。化疗药物续灌完毕后用5%葡萄糖或生理盐水1000ml+安纳加(咖啡因 CF)1～1.5g/m2/24h或5%葡萄糖500ml+去甲斑蝥素40mg/24h，均经化疗泵维持72h。

1.3 观察指标及评价 肿瘤压迫止痛效果，病变影像学疗效评估及术后组织标本的病理坏死评估。

2. 结果

2.1 临床疗效 A组化疗后肿瘤区瘪缩塌陷，6例复发患者行局部扩大切除术，术后病理提示重度化疗反应，另外6例单纯动脉介入化疗至今未见复发及转移。B组行动脉介入化疗后再次手术21例，病理为中重度化疗反应，其余5例维持动脉介入化疗至今未见复发及转移灶。C组复查肿瘤边界明显清楚，B超示血供明显减少。3例行手术切除，术后病理为中重度化疗反应。此组肿物大小3x8cm-23x35cm不等，平均约12x15cm。对44例患者随访，时间6个月～4年8个月，平均 32月，期间3例肺转移，其中2例死亡。

2.2 止痛效果 本组患者化疗前，轻度疼痛24例，中度疼痛10例，介入化疗后疼痛缓解，其中CR22例，PR10例，NC例2例，总有效率94%。止痛的持续时间与就诊时间、肿块大小及化疗次数有关。

2.3 病变情况 化疗后，影像学X线、CT表现、肿瘤与周围组织影像清晰，软组织肿块缩小，呈修复趋势，部分液化，出现假包膜包裹，肿瘤区边缘清楚。本组44例中有明确复发肿物的32例(B组+C组)，影像学改变情况为：病变PR18例(18/32，56%)，NC14例。

2.4 病理 A组6/12术后病理提示重度化疗反应。B组21/26术后病理为中重度化疗反应。C组3/6术后病理为中重度化疗反应。

3. 讨论

恶性纤维组织细胞瘤经广泛切除术后，局部复发率仍可高达50%以上，局部放疗不能提高整体生存。患者单纯[7]术前化疗的理论意义是增加了对肿瘤局部控制，使手术切除较容易和肢体的功能更好。从肿瘤局部控制的角度看，术前化疗可以使化疗药物到达有血供的肿瘤床，而外科手术或者放疗不会对其氧和造成干扰。众所周知，恶性纤维组织细胞瘤或滑膜肉瘤这些类型的肿瘤对化疗特别敏感。一般而言，似乎组织细胞学亚型，生长迅速的肿瘤对化疗敏感，是对肿瘤边缘血供良好的区域优先发生反应。对肿瘤可以施行切除范围较小的扩大切除术，从而使肢体有更好的功能。术前化疗的另一种优点是可以评价肿瘤对化疗的效果。

我们采用术前动脉灌注化疗，利用其特点：局部浓度高，杀瘤率高;避免肝脏降解去活性化;毒副作用低于同等剂量静脉给药;缩短疗程间隔时间;可持续给药。本组44例：A组6例(50%)单纯动脉本法化疗，经长期随访未见复发及转移。说明经本法化疗后，可以免除再次扩大切除手术。B组行本法化疗后手术切除，术中见肿瘤血供减少、边界清楚，可以行边缘切除的缩小手术。有些老年患者不同意手术，给予带瘤治疗，间断动脉介入化疗，也获得了较长时间生存。C 组对于反复复发，血供丰富，多次手术的患者，经本法化疗后肿瘤明显缩小，血供明显减少。提供了再次手术机会，术后病理为中重度化疗反应。本组32例患者均为院外术后局部复发。其中14列术后行放疗及化疗后复发。1.肿瘤部位及大小因素：部位深、体积大，本组患者，四肢为主，其次是骨盆髂窝，均为深层肌肉组织或腹膜后，肿瘤术后复发，体积较大，再次手术切除困难，甚至无法行根治性截肢。采用积极有效动脉介入治疗，缩小瘤体，减少肿瘤负荷，提供手术机会，提高患者生存质量;2. 新辅助化疗的意义在恶性纤维组织细胞瘤中的体现，通过术前化疗，手术切除肿瘤，术后标本组织的化疗反应对治疗全过程起到不同程度的导向作用，中重度化疗反应的可术后继续原方案巩固化疗，轻度反应的需要适当更改化疗方案或采用放疗。3.复发性恶性纤维组织细胞瘤因扩大切除术后边界不清，斑痕挛缩，与神经、血管粘连紧密，再次手术切除风险及复发可能性都很大，需要借助辅助治疗来明确一定的手术界限。4. 尤其ⅡbⅢ期恶性纤维组织细胞瘤，深在呈浸润性生长，质硬，边界不清，盲目扩大切除的复发率很高，有效的化疗可以局限肿瘤的边界，形成肿瘤化疗后的包膜反应区，有利于手术切除。

美国国立癌症中心(NCI)曾报道包括软组织MFH在内的恶性软组织肿瘤的化疗，给予2个疗程动脉内顺铂和静脉内阿霉素化疗，继而1个疗程的手术前和3个疗程手术后阿霉素和异环磷酰胺(9mg/m2)静脉内化疗，Kaplan Meier对33个患者进行了分析研究，结果肿瘤坏死率95%，保肢94%，无瘤生存80%，5年和10年的整体生存率88%。故软组织恶性纤维组织细胞瘤术前动脉灌注化疗，可明显提高肿瘤坏死率[7]。我们在临床工作中采用术前动脉灌注化疗，同时联合应用DNA修复抑制剂-咖啡因或促进肿瘤细胞凋亡剂- 去甲斑蝥素，强化抗肿瘤药杀细胞作用，增加化疗疗效，能够有效抑制、控制了肿瘤的浸润范围，缩小肿瘤边界，降低了再次手术的局部复发率，提高了生存率，是一种有效的治疗方法。

参考文献：

1.Weiss SW，Enzinger FM .Malignant fibrous hist­­ocytoma:an analvsis of 200 cases [ J].cancer，1978，41(6):2250-53.

2.Kearney MM ，soule EH ，lvins JC.Malifnant fibrous histiocytoma : a retrospective study of 167 cancer，1980，45 (1):167.

3.M.A.Nooij，Whelan，V.H.C.Bramwell，A.T.Ta-miniau，S.Cannon， etal.Doxorubicin and cisplatin chemotherapy. In high- grade spindle cell sarcomas of ten bone，other than osteosarcoma of malignant fibrous histiocytoma: a European osteosarcoma Intergroup study.Eur-J-Cancer.2005 Jan;41(2):225-30.

4.李雯，赖日权，安建成等，骨原发性恶性纤维组织细胞瘤(MFH)的病理形态及免疫组化观察[J]，肿瘤防治研究，1994，21(6)：342-343。

5.沈镇宙，软组织肉瘤的治疗，见中国抗癌协会编。新编常见恶性肿瘤诊治规范《骨肿瘤与软组织肉瘤分册》[ M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版，1999：84。

6.余子豪，软组织肉瘤的放射治疗[ J].实用肿瘤杂志，1993，8(1)：89.

7. Lawrence R.Menendez 主编，郭卫主译。《骨科新进展：骨与软组织肿瘤诊断与治疗》天津科技翻译出版公司出版。2007.1。

化疗前影像

化疗后影像

Fig.1男性，右上臂恶性纤维组织细胞瘤，3次化疗后肿瘤明显缩小

化疗前影像

化疗后影像

Fig.2女性，左髂及大腿外上恶性纤维组织细胞瘤，多次手术切除后复发，传统放化疗术后再次复发，皮肤破溃。4次化疗后肿瘤明显缩小，皮肤破溃处愈合。