5.3 血流转向装置进展

随着使用自膨支架对宽颈动脉瘤栓塞并对瘤颈重塑，一种颅内动脉瘤血管内治疗新装置应运而生。人们发现支架辅助栓塞动脉瘤效果的提高与支架改变进入动脉瘤的血流模式有关，而不单纯是辅助弹簧圈致密填塞动脉瘤[60,61]。随着更多深入的研究，产生了血流转向的概念，即分隔载瘤血管与动脉瘤腔血流，促进动脉瘤内血栓形成，之后动脉瘤逐渐萎缩消失。这种支架主要特点是网孔小，密度大，金属覆盖率高(30%-50%)，可明显的减少进入动脉瘤血流。同动脉瘤的外科夹闭改变血流相似，与弹簧圈栓塞动脉瘤不同，血流转向装置是把动脉瘤与载瘤动脉的分隔出来，恢复载瘤血管的正常血流，这是颅内动脉瘤治疗理念的根本转变。

因此，血流转向装置治疗目的是通过支架的高金属覆盖率，和动脉瘤颈的支架低通透性，减少进入动脉瘤的血流，逐渐导致动脉瘤内血流减缓，血栓形成，最终消除动脉瘤。另外血管转向装置促进载瘤血管内皮细胞增生，进而把动脉瘤排除在循环之外[62,63,64]。因为血流转向装置的作用机制不受动脉瘤大小、体颈比、是否需致密栓塞等因素影响，所以更适合治疗巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤和血泡样动脉瘤。这些动脉瘤无论是外科治疗还是血管内治疗均效果不佳。就巨大动脉瘤而言，尽管颅底外科技术和血管搭桥技术长足发展，但外科夹闭术的死亡率仍高达10%，致残率为30%[65,66,67,68]。传统的血管内技术(弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞)也不能很好的解决这类疾病，动脉瘤栓塞率仅为57%，死亡率为7.7%-11%[69,70]。巨大动脉瘤的自然病史也不乐观，位于前循环的动脉瘤5年累计破裂率为40%，后循环为50%[71]。

目前市场上有2种血流转向装置治疗颅内动脉瘤：Pipeline和Silk。Pipeline是网孔较多，柔软的微管，由48根纤丝交错编织而成。纤丝成分是25%的铂钨合金和75%钴铬镍合金。血管内可达到30%-35%的金属覆盖率，网孔面积为0.02-0.05mm2。规格从直径2.5mm到5.0mm，长度从10mm到35mm。完全释放后有高度的柔韧性和贴壁性[72]。2008年和2011年分别获欧盟和美国的认证。

Silk也是非常柔软的金属支架，有48根镍钛和4根粗细约110um到250um的铂金纤丝构成，金属覆盖率为35%-55%[73]。Silk装置直径大小在3.0mm到5.5mm，长度在15mm到40mm。2008年获欧盟认证。两种装置的使用方法基本相同，除了Silk配合一些弹簧圈使用，并且释放在90%以内可以回收。两个装置均通过微导管输送(Pipeline用0.027in微导管，Silk用0.023in微导管)，联合推送微导丝，出微导管自动打开，都需要6F的指引导管。几个Pipeline装置可以覆瓦状依次置入，加大特殊动脉瘤或长段病变血管的金属覆盖范围。

4例重要的前瞻性研究描述了使用Pipeline装置治疗颅内动脉瘤的结果：Buenos Aries[74]研究、Budapest[75]研究、PITA(Pipeline栓塞装置治疗颅内动脉瘤研究)和PUFS(Pipeline治疗难治性动脉瘤研究)[76]。Buenos Aires[74]研究在26个月收治了53例患者63个动脉瘤(33个小动脉瘤，22个大动脉瘤，8个巨大动脉瘤)。术后3个月复查影像上动脉瘤完全栓塞率为56%，6个月为93%，12个月为95%。研究期间无一例出现严重并发症(中风和死亡)。Budapest [75]研究报道使用Pipeline治疗19个宽颈动脉瘤，其中10例单独使用Pipeline，9例联合弹簧圈。6个月复查脑血管造影，18个动脉瘤中的17个完全栓塞，4例患者有神经系统并发症，2例完全恢复，1例永久致残，1例死亡。PITA[77]研究包含31例未破裂宽颈动脉瘤患者，体颈比小于1.5，或之前栓塞失败改用Pipeline单独或联合弹簧圈栓塞治疗。造影随访证实6个月时动脉瘤闭塞率为93.3%(28/30)，2例围手术期发生出血性并发症。PUFS研究是多中心的前瞻性单盲研究，对于弹簧圈栓塞困难的颈内宽颈动脉瘤使用Pipeline治疗[76]。证实术后6个月未联合弹簧圈的动脉瘤栓塞率为73.6%(78/106)。在6个月的随访中107例患者中的6例出现单侧的中风或死亡。

由于颅内支架有刺激血栓形成的特性，所有需血流转向装置治疗患者都要预先给予双重抗血小板药物，即负荷量阿司匹林和氯吡格雷。然后检测药物反应，调整有效剂量。术后继续服用6个月以上，阿司匹林服用终生，比常规支架时间长。尽管网孔小、金属覆盖率高，只要高压的主干动脉到低压的静脉压力差存在，就能保持穿支血管的血流正常。然而，在穿支丰富的血管如椎基底动脉内植入Pipeline装置要倍加小心，尤其需要置入1个以上装置时，就可能堵塞穿支动脉[78]。

血流转向装置治疗颅内动脉瘤让大家更多认识了各种风险和并发症，最近文献报道的并发症包括装置相关的动脉瘤破裂、血栓导致缺血中风、非动脉瘤性的颅内出血、病情恶化。迟发性的动脉瘤出血更能说明动脉瘤内血栓形成是血流转向装置治疗后一个渐进的过程。Kulcsar等[79]报道一组13例患者使用Silk装置后迟发性出血，推测动脉瘤腔内血流模式发生改变促使血栓自溶，最后引起动脉瘤壁变性破裂。这些研究表明血流转向装置对某个动脉瘤的有何影响，载瘤血管的几何形状和动脉瘤的血流模式对最终治疗结果有何影响尚不明确。Leung等[80]对Pipeline装置治疗颅内动脉瘤的文献进行系统性回顾分析，报道并发症发生率为6.3%，死亡率为2.2%。

尽管，相关文献表明血流转向装置的几种局限性如：降低了治疗的有效性，需大量的双重抗血小板药物，不适于对破裂动脉瘤的治疗，不能应用于远端分叉处动脉瘤(大脑中动脉分叉和前交通动脉)，但随着这种技术的飞快发展，目前的局限性和相关并发症在产品改善后会得到解决。血流转向装置应该有更广阔的应用空间，如破裂动脉瘤、血泡样形动脉瘤、夹层动脉瘤和动脉远端分叉处动脉瘤。