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内侧髌股韧带在创伤性髌骨脱位作用

标签:髌骨脱位 论文精选 | 作者:李宝军 | 发表时间:2014-09-19 22:10:07

创伤性髌骨脱位多由于髌骨突然受到较大直接或间接暴力,髌内侧支持带结构发生撕裂造成,因为部分患者可以自行复位,故容易漏诊、误诊。以往治疗以保守治疗为主,但保守治疗髌内侧支持带瘢痕愈合后常伴有明显的松弛,容易发生再次脱位,其复发率高达17%-44%,在第一次脱位后2年内约一半病人可能发生再次或多次脱位。在髌骨脱位时,髌骨内侧关节面与股骨外髁相撞击,常导致关节软骨面损伤,甚至形成游离体,因此目前对于髌骨脱位患者常主张手术治疗。

髌骨的稳定性有赖于其周围骨骼及软组织两方面的因素。膝关节伸直时髌骨脱离股骨滑车面,靠软组织维持髌骨的稳定性。随着膝关节屈曲到15°-20°,髌骨逐渐进入股骨滑车,内侧髌股韧带逐渐松弛,随后就需要股骨外髁的阻挡来维持髌骨的稳定。近年来,随着对生物力学的深入研究,证实内侧髌股韧带是维持髌骨稳定的最主要的静力性限制结构,其提供的限制力量占髌骨内侧总限制力的53%。多数情况下膝关节完全伸直时内侧髌股韧带是紧张的,这时候对髌骨的限制力最强。而95%-100%的髌骨复发性脱位患者存在有内侧髌股韧带损伤,因此内侧髌股韧带松弛或损伤是髌骨脱位的主要病理解剖学基础。

正常情况下,膝关节存在一个大约170°向外侧的股胫角,同时,股四头肌收缩力线与髌韧带力线之间则形成一个向外的夹角即Q角,这也导致股四头肌收缩时存在一个向外的合力导致髌骨有向外脱位的倾向。研究证明Q角在屈膝30°时最大,此时髌骨尚未进入股骨滑车内,处于最不稳定状态,而此位置内侧髌股韧带的作用已明显减弱,故Q角过大容易出现髌骨向外侧脱位。因此,Q角增大在男性大于15°及女性大于20°的患者,则需加行髌韧带止点胫骨结节内移术。再则,Q角增大的患者髌骨与股骨外髁之间的压应力会增大,大都存在髌骨外侧关节面及股骨滑车外侧关节面的磨损,关节软骨面的磨损在关节镜下通过胫骨结节的转移,有助于缓解髌股关节的压力,也可使髌股关节的接触面发生改变。

内侧髌股韧带是髌骨的主要限制结构,在屈膝30°之前可有效拮抗髌骨外移。从完全伸膝位至屈膝70°位,该韧带均可保持等长状态,因此在重建内侧髌骨韧带行股骨端挤压螺钉固定时我们屈膝约60度,待髌骨完全进入滑车后再拉紧移植物,可有效预防移植物张力过高。在内侧髌股韧带的重建手术中,移植物的等长性关乎手术的成败,而内侧髌股韧带股骨止点的定位是决定移植物等长性的关键。当股骨止点过近时会导致髌骨内侧面与股骨压力增高,而如果太远,则会造成重建韧带过度紧张,从而导致内侧髌股韧带达不到生理性作用。

髌股内侧韧带重建治疗创伤性髌骨脱位疗效确切,安全性较高。内侧髌股韧带重建手术成功的关键因素在于正确把握适应证,全面理解髌骨的骨性和软组织限制结构间的相互作用,针对患者的病理改变确定是否需要同期进行内侧支持带远侧重排手术,正确选择股骨和髌骨侧隧道位置,恢复正常的髌股关节对线。


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李宝军

副主任医师

湖南省第二人民医院

骨关节科

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