可切除结直肠癌肝转移治疗

手术治疗

手术切除仍是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。部分最初肝转移灶不可切除的患者经治疗后病灶转化为可切除时，也应适时接受手术治疗。虽然适合手术切除的标准一直在演变，但主要应从三方面判断：①结直肠癌原发灶可以或已经根治性切除;②根据肝脏解剖学和病灶范围，转移灶可完全切除(R0)，且要求保留正常肝脏功能，肝脏残留容积30%～50%或更多;③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。

对于结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗，可采用原发灶和肝转移灶Ⅰ期同步切除，或Ⅱ期分阶段切除。两者各有优缺点：Ⅰ期同步切除手术风险较大;Ⅱ期切除则可能在原发病灶切除后出现肝脏转移灶进展，患者累积住院时间明显延长，费用相对较高。临床医师可结合患者情况及当地医疗条件作出决定。

对于结直肠癌根治术后发生的肝转移以手术切除为首选，通常可先行新辅助治疗。对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可在患者全身状况和肝脏条件允许时进行二次、三次甚至多次肝转移灶切除，其手术并发症发生率和死亡率并不高于首次肝转移灶切除，而且术后生存率相同。

同样的，在患者全身状况允许时，如果肺、腹腔等肝外转移灶可完全切除，也应进行同步或分阶段切除。

新辅助和辅助治疗

对于结直肠癌确诊时合并的肝转移，在原发灶无出血、梗阻或穿孔时可考虑新辅助治疗。若采用全身化疗，方案包括5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂(FOLFOX)、5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康(FOLFIRI)或卡培他滨+奥沙利铂(CapeOX)。也可联合分子靶向治疗，但对其疗效仍存在争议：贝伐珠单抗可能会增加肝脏手术中出血及术后伤口问题，建议手术时机应选择在最后一次贝伐珠单抗治疗后6～8周;西妥昔单抗只适合KRAS基因野生型患者。同时也可考虑联合肝动脉灌注化疗。为降低化疗对肝脏手术的不利影响，新辅助化疗原则上不超过6个周期，一般建议在2～3个月内完成化疗并进行手术。

对于结直肠癌根治术后发生肝转移、原发灶切除术后未经化疗或发现肝转移前12个月已完成化疗的患者，可进行2～3个月的新辅助治疗(方法同上)。对于发现肝转移前12个月内接受过化疗的患者，新辅助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而进行术后辅助治疗，也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。

肝转移灶完全切除的患者，特别是未接受过术前化疗及辅助化疗的患者，均应接受术后辅助化疗，建议治疗时间为6个月，也可考虑同时联合肝动脉灌注化疗和分子靶向治疗。鉴于贝伐珠单抗可能对手术伤口愈合不利，建议术后5周后开始应用。另外，西妥昔单抗只适合KRAS基因野生型患者。对于已完成术前化疗的患者，术后辅助化疗时间可适当缩短。

不可切除结直肠癌肝转移治疗

综合治疗原则

对于不可切除的结直肠癌肝转移患者应采取综合治疗，包括全身和介入化疗、分子靶向治疗及针对肝脏病灶的局部治疗(如射频消融、无水酒精注射、放射治疗等)。射频消融目前仅作为化疗无效后的治疗选择或肝转移灶术后复发治疗方法。若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效，则考虑放射治疗，但不推荐常规应用。其他方法包括无水酒精肿瘤内注射、冷冻治疗和中医药治疗等，但其疗效并不优于上述各项治疗，仅作为综合治疗的一部分，单独使用可能会失去其治疗意义。

部分初诊时无法切除的肝转移灶，经系统综合治疗后可转为适合手术切除，术后5年生存率与初始肝转移灶切除相似。综合治疗也可明显延长无法手术结直肠癌肝转移患者的中位生存期、改善其生活质量。

结直肠癌确诊时合并肝转移

对结直肠癌确诊时合并无法手术切除的肝转移患者，若原发灶存在出血、梗阻或穿孔，应先切除原发病灶，继而进行全身化疗(或加用肝动脉灌注化疗)，可联合分子靶向治疗。每治疗2~3个周期后，进行肝脏超声、增强计算机体层摄影(CT)或(和)磁共振成像(MRI)评估。如果肝转移灶转成可切除，即予以手术治疗。如果肝转移灶仍不可切除，则继续进行综合治疗。

若原发灶无出血、梗阻或穿孔，可选择先切除原发病灶，继而进一步治疗(具体方案同上)，或先行全身化疗(或加用肝动脉灌注化疗)，治疗时间为2～3个月，并可联合分子靶向治疗。如果转移灶转化成可切除，即进行手术治疗(Ⅰ期同步切除或分阶段切除)。如果肝转移灶仍不可切除，则视具体情况切除原发病灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。对肝转移灶有潜在切除可能性的患者，建议适当增加化疗强度，可考虑5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂(FOLFOXIRI)方案，并可联合分子靶向治疗。尽管靶向药物疗效可喜，但目前不建议多种靶向药物联合应用。

结直肠癌切除术后发生肝转移

对于结直肠癌术后发生无法切除肝转移的患者可予以全身化疗。目前结直肠癌肝转移的一线化疗方案包括FOLFOX和FOLFIRI，两者可互为二线。在肝转移发生前12个月内接受过FOLFOX辅助化疗的患者，应采用FOLFIRI方案治疗，并可加用分子靶向治疗，或联合肝动脉灌注化疗。对于既往接受过5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙或卡培他滨单药治疗者、既往未化疗者、FOLFOX辅助化疗距今超过12个月者，可采用FOLFOX、FOLFIRI或既往有效的化疗方案，并可加用分子靶向治疗，或联合肝动脉灌注化疗。每治疗2~3个周期后，进行肝脏超声、CT或(和)MRI评估。对肝转移灶转为可切除的患者，应立即予以手术治疗，术后续以辅助化疗。如果肝转移灶仍不可切除，则继续进行综合治疗。