经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段的疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。

与开放手术相比，PNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石;可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行;可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小，比反复ESWL小。

适应证

1、各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：

(1)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石;

(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;

(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。

2、输尿管上段或连接部狭窄。

3、取肾盂、输尿管上段的异物。

术前准备

1、明确诊断：静脉尿路造影了解肾盂肾盏结构和结石部位，选择最适穿刺肾盏。患侧显影不清者，行逆行造影或水成像;

2、排除禁忌证：全身功能不能耐受手术者、有出血性倾向者要控制稳定;

3、治疗泌尿系感染：术前尿常规异常及发热者，使用敏感抗生素。怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后Ⅱ期手术。

麻醉、体位、术中用药

1、麻醉：单纯肾造瘘在局麻下即可完成。I期PNL，采用连硬外麻醉，可以保证长时间手术、利于患者屏气配合操作。经皮肾镜操作中患者体位变动大，腰麻平面不稳，另外腰麻对血压影响大;

2、体位：麻醉后先截石位，留置F5~7输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：(1)注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功;适当注入造影剂可使目标肾盏显影，引导穿刺针方向。(2)可作为辨认肾盂输尿管的标志;(3)碎石过程中防止碎石进入输尿管;(4)通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位：采用俯卧位、将腹部垫高;

3、术中用药：预防性使用抗生素。予立止血1～2kU减少术中出血。予异丙嗪25mg、地塞米松5mg等治疗患者寒战。

操作方法

PNL的关键是建立并维持合理的经皮肾造瘘通道。镜下辨认肾盂、肾盏、输尿管的方向对于寻找结石也非常重要。然后，要掌握有效的碎石取石方法。

1、目标肾盏的选择：穿刺肾盏的选择要根据结石和肾盂肾盏的具体情况制订。原则：最好选中、下肾盏的后组。经过下盏的穿刺，可以治疗下盏、肾盂、中上盏的结石;经过中盏的穿刺，可以治疗中盏、肾盂、上下盏、输尿管上段的结石、PUJ狭窄。穿刺的路径从肾脏的外侧缘偏后的位置进入肾实质、沿肾盏轴线方向进入肾盏。避免直接穿刺肾盂，没有经过肾实质的窦道，容易发生灌注液外渗，造成肾脏的移位、瘘道的改变，操作失败。术后容易形成尿囊肿。

2、穿刺过程：皮肤穿刺点一般选择在脊柱旁开10～12cm，腋后线偏后12肋下或11肋间。先在透视/B超下确定穿刺位点和方向。穿刺部位皮肤切小口。穿刺针进入肾被膜后，随呼吸上下移动，此时再进1.5～2cm，可进入肾盏，有尿液溢出。将导丝经穿刺针送入肾盏、肾盂、输尿管。导丝前端软的部分要完全进入肾盂。否则，不能正确引导扩张器进入肾盏。用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。扩张后，将操作鞘置入肾盏。

3、碎石方法：一般沿结石的边缘碎石，这样容易把结石打成碎末，随灌注液冲出。铸型结石在碎完肾盂部分后，可以边碎边沿着肾盏的边缘将结石向肾盂方向拨动，可将肾盏的结石分支移入肾盂。

4、取石方法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。

术后处理

1、一般处理

手术结束，经瘘道顺行放置D-J管，留置肾造瘘管。术中出血较多者，夹闭造瘘管，利于止血。术后卧床休息，注意是否存在失血过多或水吸收情况，及时处理，应用抗生素。

2、残余结石的处理

(1)通过窦道能取的残余结石，5～7天后Ⅱ期取石;

(2)通过窦道不易取的小结石，行ESWL;

(3)通过窦道不易取的大残余结石，可穿刺第二通道碎石;

(4)残余的胱氨酸、尿酸结石，通过瘘管溶石。

3、造瘘管的处理

造瘘管放入合适深度或使用气囊导管，利于其维持。1周内造瘘管脱落，难以放回，应重新置管。1周以上造瘘管脱落，当时常可经原窦道放回。

造瘘管的拔除：Ⅱ期手术成功，当日夹闭瘘管1日，患者如无发热、腰痛、尿外渗，则可以拔除。Ⅰ期手术后造瘘保持3～4日，以达到止血目的。

合并症及其处理

1、出血：是I期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。

2、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，Ⅱ期治疗结石。

3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。

4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。

5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。