胃底折叠术治疗胃食管反流源性哮喘一例

中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流病科 胡志伟 吴继敏 杨月 汪忠镐

要点：胃食管反流病(GERD)发病率较高，而人们对其食管外症状(如哮喘、喉痉挛、顽固性咳嗽咳痰，以至鼻窦炎、咽炎等耳鼻喉科症状)的认识相对较低。胃食管反流源哮喘是因为胃食管反流引起的哮喘或哮喘样发作。而GERD的一个重要病因就是食管裂孔疝，腹腔镜下胃底折叠术治疗GERD的疗效已经得到肯定，因此，在胃食管反流源哮喘的诊断确切的情况下，腹腔镜下胃底折叠术治疗食管裂孔疝引起的胃食管反流源哮喘的长期效果满意，且创伤小，安全性好，恢复快。

【主诉】反酸、烧心、喘息、憋气50余年。

【病史】女，62岁，50多年前开始经常出现进食后反酸、烧心，经常夜间被酸水呛醒，未予注意，后因闻及“敌敌畏”气味开始引起喘息、憋气，伴有干咳、流眼泪，经休息后好转，此后症状经常发作，无季节性，休息即缓解。1985年于北京协和医院经过敏原试验检查，有多种过敏物质，并每周行一次注射脱敏治疗，共行1月余，症状未见好转，并逐年加重。后就诊于北京朝阳医院诊断为“支气管哮喘”，胸片示肺部纹理加粗，给予布地奈德粉吸入剂、富马酸福莫特罗粉吸入剂，早晚各一吸，喘息、憋气症状缓解较好，但停药即发作，发作时夜间不能平卧，严重影响日常生活，通过媒体了解到胃食管反流病可引起哮喘，为进一步排查，2008年10月20日来我科就诊。

【既往史】患者自幼身体素质较差，运动不耐受;已婚，有一子一女，均体健;无过敏史，无特殊服药史，无毒物接触史;无家族哮喘史。

【查体】T 36.5℃，P 82次/分，R 22次/分，Bp 126/80mmHg。声音嘶哑，说话因吸气而有短暂停顿，用力吸气发出喉鸣。双肺哮鸣音，未闻及干湿性啰音。腹平软，腹式呼吸存在，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，肠鸣音存在。

【辅助检查】胃镜：1.反流性食管炎 LA-C级(图1，左;)，2.食管裂孔疝，滑动型(图1，中);3.慢性萎缩性胃炎，伴多发糜烂、肠化。病理诊断：1.胃角，中度慢性萎缩性胃炎，黏膜腺体中度肠化;2.胃窦，轻度慢性萎缩性胃炎，黏膜腺体轻度肠化;3.组织化学染色：AB-PAS(+) HP(-)。食管24小时pH监测：中度病理性酸反流;反酸、烧心、喘息症状与酸反流相关。上消化道造影提示：食管裂孔疝，食管炎，胃食管反流。肺功能提示：中度阻塞性通气功能障碍，通气储量百分比重度不足;弥散功能正常，残总比正常。

图1：反流性食管炎。 图2：食管裂孔疝。 图3：胃底折叠术后食管裂孔疝消失，抗反流折叠瓣形成。

【诊断】初步诊断：胃食管反流病，食管裂孔疝，反流性食管炎，支气管哮喘;最后诊断：胃食管反流病，食管裂孔疝，反流性食管炎。

【诊治经过】入院后积极完善术前准备，于2008年10月29日在全麻下行腹腔镜下胃底折叠术，术后第2天可进少量流质饮食。第3天进半流质饮食无哽咽感，反酸、烧心、喘息、憋气等症状消失。

【预后】术后4年复查肺功能提示：中度阻塞性通气功能障碍，最大自主通气量轻度下降，通气储量百分比中度不足。胃镜提示：胃底折叠术后食管裂孔疝消失，折叠瓣形成(图3)。随访至今6年，反酸、烧心喘息、憋气几乎消失，再无“哮喘”急性发作，无进食哽噎感。

讨论

1.GERD 是一种常见的疾病，是由于胃内容物向食管乃至咽喉气道反流而形成。GERD可以引起食管的症状和食管外症状，这些症状可以单独出现或同时存在。在GERD 的食管外症状中，呼吸道症状是最常见和最重要的表现包括咳嗽、喘息、气短。本患者即为以呼吸道症状为主的胃食管反流病患者，且病程长达50余年，一直按支气管哮喘治疗，病情总是反复，类似这样的患者更应注意GERD的存在。

2.GERD 是哮喘发作的重要诱因和哮喘加重的重要因素，大多具备以下一些特点，如：①喘憋主要为吸气困难，咳嗽喘憋无明显季节性;②咳嗽、喘憋夜间发作为主;③咳嗽、喘憋在平卧位易发，坐起后可减轻;④咳嗽、喘憋在饱食或进食辛辣食物后易发;⑤过敏原检查阴性或与过敏原接触后并无哮喘发作;⑥胸片、胸部CT等未发现肺部病变。需要注意的是，难治性哮喘患者往往存在GERD，并且夜间症状较白天要明显，常常伴有反流相关的夜间憋醒。

3. 食管裂孔疝是指食管下端和胃底通过膈肌的食管裂孔疝入胸腔而引起的疾病。食管裂孔疝往往易导致病理性胃食管反流和反流性食管炎，临床表现为①“烧心”，有时可类似心绞痛症状;②慢性体位性反胃(不费力的呕吐);③吞咽困难;④上消化道出血;⑤呼吸道症状，主要为误吸所致，表现为晚间入睡后的呛咳，即胃内容物反流入口腔后误吸到气管而引起，病人在睡眠状态下突然惊醒，翌日凌晨如有声音嘶哑，即提示夜间有误吸，若发现病人的咳嗽或呛咳症状常在夜间入睡后，而白天无这些症状时，就应该考虑到食管裂孔疝病人因反胃而导致误吸的可能性;⑥胃扭转与胃嵌顿。

4. 患者术后4年复查肺功能提示：中度阻塞性通气功能障碍，最大自主通气量轻度下降，通气储量百分比中度不足;弥散功能正常，残总比正常。可见，患者入院时的肺功能与术后4年随访时的肺功能无明显改善，但患者术后几乎不再应用任何支气管扩张剂的情况下，反流症状及哮喘样症状明显好转，甚至几乎消失，其生活质量明显提高，随访6年间未再出现哮喘急性发作，无论是生活自理上还是从事一般的体力劳动都能应付自如。

5. 传统的外科手术是经胸、经腹治疗，治疗效果虽也满意，但创伤大，恢复慢，尤其是经胸手术对呼吸、循环都有很大影响;而传统开腹手术，对于食管下段贲门区的病变，最大的问题即是术野显露不良，操作空间小。对于这些问题，腹腔镜手术即显示出其优势所在。腹腔镜可使图像放大，使操作变得精细，同时对呼吸、循环的影响较开胸、开腹手术明显降低。腹腔镜手术在欧美国家已成为GERD的标准治疗，也是除腹腔镜胆囊切除术以外较为常见的腹腔镜手术，社区医院多有开展。本院于2008年至2012年底已行1700余例胃底折叠手术，手术死亡率为0。可见腹腔镜下胃底折叠术安全性好，值得临床推广。