数字化成形钛网修补颅骨缺损效果评价

胡礼虹 尹宁 谭爱平 尹波 刘旭 湖南省澧县人民医院神经外科 415500 [摘要] 目的 评价数字化成形钛网修补颅骨缺损的手术效果，总结手术经验。方法 用数字化成形钛网修补颅骨缺损123例。结果 123例中，外观满意123例，发生并发症10例，平均手术用时（105±3）min，平均钛钉用量（8. 1±0.9）枚，与手工塑形钛网颅骨修补组比较，疗效有显著性差异。结论 数字化成形钛网修补颅骨缺损，塑形效果好，手术操作简单，并发症少，是颅骨修补的首选材料。 [关键词] 数字化成形钛网；颅骨缺损；颅骨修补 Digitalforming the evaluation of the titanium mesh repair of skull defects effect [Abstract] -ive：Evaluation of digital forming a titanium mesh surgical repair of skull defects effect，Summary of surgical experience。Method：Digital forming of titanium mesh repair of skull defects of 123cases。Results：in 123 cases，Satisfied with the appearance  of 123 cases，Complications occurred in 10 cases，The mean operative time (105 ± 3) min. Average amount of titanium screw (1 ± 0.9) gold，Compared  with the manual shaping titanium mesh cranioplasty group，Effects significant difference。Conclusion：Digital forming  of titanium mesh repair of skull defects，Shaping effect，Simple operation，with few complications，Material of choice for cranioplasty。 [Key words] digital  forming of titanium mesh;  skull defect;   cranioplasty

颅骨缺损直径超过3cm，会产生颅骨缺损综合征，需进行颅骨修补，数字化成形钛网日渐成为颅骨修补材料的首选。本文总结数字化成形钛网颅骨修补组与手工塑形钛网颅骨修补组的临床资料，评价数字化成形钛网用于颅骨修补的手术效果。 临床资料与手术方法

1 一般资料 （1）数字化成形钛网组（A组）123例：为我科2006年到2011年手术病例，其中男89例，女34例，年龄12-61岁，平均（35.1±7.2）岁。（2）手工闹塑形钛网组（B组）69例：为我科2002年至2006年手术病例，其中男48例，女21例，年龄13-62岁，平均（35.3±6.4）岁。（3）AB两组病例颅骨缺损原因和缺损部位详见表1，经统计学分析，两组患者在年龄、性别、缺损原因和缺损部位方面均无显著性差异。 表1 192例颅骨缺损病例AB组缺损原因和缺损部位比较

组别

例数

颅骨缺损原因

颅骨缺损部位

脑外伤术后

脑出血术后

其它

额颞顶

颞 顶

顶 枕

A

123

99

19

5

89

25

9

B

69

56

10

3

49

14

6

2 材料准备 根据CT扫描数据采用三维钛网进行数字化成形，以对侧对称部位骨质弧度为参照，钛网边缘超过骨窗缘0.5-1.0cm。 3 手术方法 数字化成形钛网组：采用覆盖法修补术[1]，沿原切口切开头皮，分离头皮与硬脑膜之间的粘连，对于保留颞肌病例，将颞肌从硬脑膜上仔细分离，在骨窗缘切开骨膜并向周围分离，显露骨窗缘颅骨，覆盖数字化成形三维钛网，调整位置适合后固定，缺损中心硬膜悬吊于钛网，颞肌游离者将颞肌筋膜固定于钛网，分层缝合颞肌、颞肌筋膜、帽状腱膜及皮肤，皮瓣下置管引流，24小时拔除引流管。手工塑形钛网组，由手术医生术中将钛网裁剪、塑形、打磨成形，其余手术过程同数字化成形钛网组。 结果 分析比较两组手术病例的平均手术用时，钛钉用量，患者外观满意度及手术相关并发症，具体数据见表2和表3，结果显示数字化成形钛网组平均手术用时明显短于手工塑修组，术中钛钉用量明显少于手工塑形组，手术相关并发症明显少于手工塑形组，外观满意度明显高于手工塑形组。 表2 1927例颅骨修补手术AB两组平均手术用时及钛钉用量比较

组别

例数

平均手术用时

(min)

平均钛钉用量

(枚)

外观满意例

满意率

（%）

A

123

105±3△

8.1±0.9△

123

100%△

B

69

155±7

13.1±2.4

49

70%

注：△P＜0.05 表3 192例颅骨修补手术AB两组手术相关并发症比较

组别

例数

钛网外露

头皮感染

硬膜外血肿

脑内出血

脑脊液漏

咀嚼功能障碍

其他

合计

并发症率

（%）

A

123

2

1

3

0

1

1

2

10

8.1△

B

69

3

1

3

2

0

6

4

19

27.5

注：△P＜0.01 讨论 大面积颅骨缺损由于失去骨瓣的支撑以及大气压的作用，可使颅内尤其是去骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱和脑血流灌注压下降，导致大脑代谢紊乱，造成潜在的脑组织功能损害[2]，形成颅骨缺损综合征，文献[3]报道颅骨修补术可以改善去骨瓣患者的相关临床症状。颅骨修补手术的目的是恢复颅骨完整性，恢复颅内压平衡，避免意外撞伤，消除颅骨缺损综合征，达到整形[4]，修补材料的正确选择和好的手术技巧是确保术后外形美观，减少手术并发症的关键。 1 手术时机 中国神经创伤专家委员会[5]对于预颅骨修补手术时机的建议是：①通常在伤后3个月后进行颅骨修补；②较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情充许条件下，可以适当提前；③颅内外发生感染的病人，颅骨修补必须感染治愈1年以上；④儿童颅骨修补手术原则＞12岁。也有文献认为5岁以后的儿童因颅生长明显减慢，即可行颅骨修补[4]。手术时机的选择应该是在伤口及受伤的脑组织恢复较好和稳定的状态以后。 2 手术技巧 ①分离皮肤一定要在帽状腱膜或颞肌筋膜下与硬膜之间进行，若皮肤分离过薄容易造成钛网外露，若皮肤分离时出现破损一定要认真缝合修复。本文病例中有2例因皮肤分离太薄而出现钛板外露。②钛网必需放在颞肌下，脑膜外并用钛钉固定好，否则后期极易由于钛网张力的不对称或直接卡压颞肌引起患者术后咀嚼困难和疼痛。本文中共出现7例咀嚼功能障碍患者都是钛板置于颞肌外病例。颞肌外成形颅骨修补未达到颅腔生理性密闭，伴随颞肌的收缩，脑膜随之运动，颅内压力会出现相应的变化。颞肌部位的分离要在颞肌筋膜与硬膜之间进行，将颞肌与头皮相连，头皮与颞肌不必分层分离，若颞肌单独分离，要将颞肌固定于钛板外。③硬膜外止血要彻底，骨膜外脑表面保留的软组织与钛网悬吊缝合，减少术后钛网下残腔，防止硬膜外血肿，术中出现硬脑膜破损或脑组织外露要及时严密修补。本文中共出现6例硬膜外血肿，有5例未进行硬膜悬吊。④分离头皮时动作要轻柔，不可过度用力牵扯头皮，有可能牵动脑组织形成脑皮血肿，本文1912例中出现2例脑内血肿。⑤固定钛钉时要尽量避免开额窦及乳突气房等部位，或选用较短的螺钉，特别钛钉固定不满意取出后原钛钉孔要用骨蜡封闭，否则易形成脑脊液耳鼻漏。本文病例中有一例出现术后脑脊液耳漏。⑥钛网边缘处理非常重要，可以用咬骨钳塑形使钛网边缘形成稍向内的弧度，并将边缘打磨光滑，不可使边缘向外翘起，极容易刺破皮肤，边缘外露。本文病例中共有3例出现钛网边缘外露。⑦必须严格缝合帽状腱膜以减少皮缘所承受的张力。颅骨缺损患者因开颅手术切口多有疤痕形成，且缝合时头皮张力较高，缝合头皮极易出现内翻，缝合头皮时可采用重直褥式缝合。 3 数字化成形钛网与手工塑形钛网的差别①数字化钛网塑形满意，外形美观。数字化钛网通过电脑预成形处理，使颅骨塑料有了科学客观的依据（CT三维成像），达到造型个性化，符合颅骨缺损部位的生理曲度，美观大方，对称性好[6]。②缩短手术时间，降低医生劳动强度，数字化成形钛网不需要术中塑形，大大缩短手术时间，减少术后伤口感染不良反应，本文中数字化成形组手术时间明显短于手工塑形组。③术中钛钉用量明显减少，手工塑形钛网因钛网边缘与颅骨表面贴附程度不够，术中往往需要使用较多的钛钉固定，本文中数字化成形组钛钉用量远远低于手工塑形组，虽然增加塑形费用，但总体费用无增加。④手术后并发症明显减少，本文中数字化成形组并发症的发生率远远低于手工塑形组。

总之，利于数字化成形钛网修补颅骨缺损，不仅外形美观，并且手术并发症较少，是颅骨修补的首选方法，术中灵活应用相关手术技巧是减少术后并发症的关键。

参 考 文 献 [1]濮春华，胡锦清，赵卫国，等.钛合金在颅骨成形术中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2002,16(6):443.

[2]Schaller B,Graf R,sanada Y,et al.Hemodynamic and mdtabolic  effects of decompressive hemicraniectomy  in normal brain.An experimental PET-study in cats [J].Brain Res,2003, 982(1):31-37. [3]Wen L, Yang XF, Liu WG, et al, Cranioplasty of large  cranial defect at an early stage after decompressive Craniec to tomy preformed    for severe head trauma [J]. J Cramiofac Surg,2007,18:526-532. [4]江基尧，现代颅骨损伤学[M]，上海，第二军医大学出版社，2010，509. [5]中国医师协会神经外科医师分会，中国颅脑创伤外科手术指南[J]，中华神经外科杂志，2009，25（2）：100-101. [6]郭绿川，索新，郭宏川，等，颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形中的应用[J]，中华神经外科杂志，2005（4）：252-253.