股骨干粉碎性骨折是一类复杂的骨折类型，多见于青壮年，多是因巨大的暴力作用引发，并发症多，伤情严重，如治疗不当，常常有骨折不愈合和肢体短缩的倾向，因而对此类型骨折的治疗提出了更高的要求。2006年3月～2009年3月我们采用闭合复位股骨带锁髓内针（Interlocking Intramedullary nail）内固定治疗股骨粉碎性骨折20例，经术后随访，临床疗效满意。现总结报告如下。

1. 临床资料

本组20例中男16例，女4例，年龄21～48岁，平均36岁，车祸15例，坠落伤5例，左侧12例，右侧8例，均为闭合性骨折，伤后来诊时间均在2小时～7天内。按Winquist分级， = 1 * ROMAN I级2例， = 3 * ROMAN II级6例， = 3 * ROMAN III级8例， = 4 * ROMAN IV级4例，合并有其它部位骨折者6例。

2. 治疗方法

2.1 术前处理 闭合性股骨粉碎性骨折无其它合并伤者，常规给予患肢的胫骨结节骨牵引或踝上骨牵引，避免选择股骨髁上骨牵引，以免导致股骨的逆行性感染。积极完善术前各项辅助检查，治疗合并症。创伤早期粉碎性股骨干骨折的失血量较大，故术前应积极的纠正贫血状态，待病情稳定后择期手术治疗。

2.2手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，手术在C型臂的引导下进行，患者取侧卧位，术区常规消毒铺巾，将患髋屈曲内收，于大粗隆的上方纵行做适当长度的手术切口，分离皮下组织，于股骨大转子基底部的内后侧寻找并显露梨状窝，开口器在该处钻孔后，插入导针（长度应在50cm以上），透视下手法复位骨折端并维持对位，导针穿过游离段骨体髓腔后穿入骨折远端髓腔内，导针引导下以弹性扩髓钻逐级扩髓，沿导针将适当的带锁髓内钉顺行打入，利用瞄准器定位，远、近端锁钉固定，冲洗伤口，逐层缝合。

2.3术后处理 术后清热凉血，活血化瘀，利水消肿的中药口服，药用当归、续断、威灵仙、红花、金银花、野菊花、蒲公英、柴胡、黄芩、赤芍、羌活加减，配合抗生素药物预防感染。患者应保持仰卧位，患肢外展中立位。术后即嘱患者行患肢的股四头肌及踝关节的功能锻炼，以预防下肢静脉血栓的发生。1周后可指导患者行患肢的髋、膝关节功能锻炼。根据患者骨质情况及术中固定的牢固程度，一般4周后即可下床扶双拐患肢不负重活动，如骨折粉碎严重者，可适当延后下床的时间。

3. 治疗结果

本组20例术后拍摄x线片显示骨折解剖复位者4例，近解剖复位者4例，功能复位者12例。手术切口均Ⅰ期愈合。本组有20例术后随访，随访最短6个月，最长18个月，平均12个月，17例术后6~14个月骨折全部愈合，2例骨折延迟愈合，去除近端静力钉，改为动力固定，8个月后愈合。1例出现不愈合，8个月后折端植自体髂骨，术后10个月愈合。无成角畸形，3例出现患肢短缩2cm以内，但步态未见异常。20例中17例膝关节活动度恢复正常，2例在90°左右，1例60°左右。无1例死亡。根据股骨干骨折疗效评定标准：优：骨折愈合牢固，骨折处髓腔开通，肢体短缩＜2cm，成角畸形＜10°，无旋转畸形，膝关节屈曲＞90°。良：骨折处有致密连续性骨痂通过，骨折线不清楚，短缩2～4cm，成角10°～15°，旋转畸形＜5°，膝关节伸屈范围在30°～90°。可：骨折处单侧骨痂形成，骨折线仍可见，短缩＞4cm，成角＞15°，旋转＞5°，膝关节屈伸＜30°。差：骨不连或假关节形成。本组治愈17例，优良率 85%。

4. 讨论

4.1 治疗方法的选择 BO技术的主要理念为“寻求骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡”，骨折复位要求间接复位，不必强求解剖复位，固定则要求尽量做到不干扰骨折局部[1]，而此观念与祖国传统医学的手法复位夹板外固定，功能复位等理念有异曲同工之处，最大限度的保留骨折端的软组织及血液供应，对于粉碎性骨折的愈合有着至关重要的影响。股骨带锁髓内钉可用于自股骨粗隆至股骨髁上各节段的骨折，带锁髓内钉的固定方式为中央型内夹板式固定，它不同于钢板螺钉的偏心式固定，髓内钉沿长骨髓腔固定，有良好的生物力学性能如中轴线固定，剪应力几乎为零，有良好的防旋转、防成角作用，也没有应力遮挡，有利于骨痂的塑形，使骨折愈合的更快、更牢，而对于维持肢体长度更有其不可比拟的优越性，尤其适用于股骨的多段骨折、粉碎骨折，而闭合复位不存在对骨折端血供的干扰破坏，利于骨折的愈合。钉板系统治疗股骨粉碎性骨折虽可获得解剖或近解剖的骨折位线，但广泛的骨膜剥离对后期骨折愈合的影响是不言而喻的，同时钉板系统是一个负荷装置，存在应力遮挡现象，而对于股骨粉碎性骨折，因其系偏心式固定，往往存在固定不可靠的弊端，常需辅助外固定（石膏、牵引等），不利于术后肢体的早期功能锻炼。外固定支架治疗股骨粉碎性骨折虽也可保留骨折端软组织的完整性，但通常采用半针固定，稳定性较差，为增加固定的稳定性，往往需要多平面的固定，无形中增加了针道感染的风险，且单肢体的多针固定对后期的功能锻炼影响较大，后期往往残留肢体的功能障碍。

4.2围手术期的几点体会：①骨折复位：本手术操作的重点之一是骨折复位问题，复位过程是C型臂的引导下进行的，术中尽可能做到闭合复位，一旦复位出现困难时，可辅助骨折端小切口（一般长约3-6cm），允许复位器械进入辅助复位即可。②复位的标准：股骨属长管状骨，其几何构型被描述为“在复杂负荷下最完美而强有力的负重材料”，对于粉碎性股骨干骨折采取闭合复位的方法时，在关注远近折端对位对线以及旋转移位纠正的同时，尤其应注意对折端重叠移位的纠正，因为不等长的双下肢是患者所不能接受的，也是后期带来一系列并发症的“元凶”。术前应准确的测量健侧股骨的长度，可以采用测大粗隆顶点到髌骨上极的距离作为标准[2]，必要时可行CT检查以达到精确的数据。术中选择适当长度的髓内针固定的同时，在骨折复位后以及行髓内针锁定钉固定前都应再次测量患肢的长度，以避免术后肢体短缩的发生。③髓内针的选择：在精确选择髓内钉长度的同时，适当直径的髓内钉的选择也是十分重要的，因闭合复位加之弹性扩髓钻难以达到充分的挫髓，术中往往出现髓内针在髓腔内的坎顿，故应选择较弹性扩髓钻小0.5mm-1.0mm的髓内针固定。④静力固定：笔者认为在闭合复位股骨带锁髓内针内固定治疗股骨粉碎性骨折时应选择静力固定，因为动力的锁定难以防止以前无移位的骨折再移位和骨折的短缩。只有在骨折出现迟延愈合时，而此时骨折的主体力线及肢体的长度已趋于稳定，此时可考虑改行动力固定，本组病人中有2例出现骨折延迟愈合，去除近端静力钉，改为动力固定后骨折愈合。⑤植骨：一般无需植骨，因在扩髓时会挤压骨膜基质细胞到达骨折断端，并可进入骨皮质外血肿，具有直接成骨作用，产生的细微骨块有利于骨形成蛋白的释放，并提供了大量有骨传导功能的网状基质[3]。近些年来有人采用特殊的植骨技术应用于治疗闭合骨折的植骨，如Chaqman推荐的闭合植骨技术，关节镜下的植骨技术等[4]，都为闭合植骨提供了有效的解决方法。⑥功能锻炼：术后早期的功能锻炼是肢体恢复的必要条件，可指导患者行股四头肌的收缩练习，如内固定牢靠，可行下肢CPM机的锻炼，防止患肢肌肉出现废用性萎缩，预防长期制动出现膝关节的粘连，但应避免患肢过早的负重锻炼，造成术后人为的肢体短缩畸形。