随着现代医学及生物学的发展，全髋关节置换术（THA）已成为临床较为成熟的髋关节成形术之一，并出现病源群逐渐年轻化的趋势，随之而来的并发症也有逐年增高的趋势。术后假体脱位是THA术后的第二大并发症，据报道[1]，初次全髋关节置换术后的脱位率为3.2%～6.5%，髋关节翻修术后的脱位率更高达7.4%～11.4%。2006年2月～2011年2月我科共收治60例全髋关节置换术后假体脱位的病人。现就引起全髋关节置换术后假体脱位的相关因素及治疗分析报告如下。

1. 临床资料

本组60例中男38例，女22例，年龄35～82岁，平均60岁。术后1周内脱位16例，6周内脱位36例，6周后脱位8例，髋关节后脱位52例，前脱位8例。

2. 原因分类

全髋关节置换术后脱位的原因可分为医源因素和病源因素。本组60例脱位原因见下表

原因分类

例数

总计

医源因素

假体位置安放不当

21

41

撞击

11

软组织过度松解

3

外展机制受损

2

手术适应症选择不当

4

病源因素

跌倒

6

19

不当的体位、动作

8

聚乙烯衬垫过度磨损及变形

2

股骨柄假体松动

3

当然全髋关节置换术后假体脱位是一个综合因素的作用，有些病例是几个原因共同作用的结果。

3． 治疗方法及结果

Dorr将术后脱位按治疗分为4类：Ⅰ类：经闭合复位治疗成功的脱位；Ⅱ类：经再次手术解决的脱位；Ⅲ类：经再次手术又有脱位但经闭合复位成功解决的脱位；Ⅳ类：需多次手术解决的脱位[2]。本组60例病人均有术后随访，随访最短1个月，最长12个月，平均6个月，按Dorr分类为：Ⅰ类16例，笔者建议在复位过程中尽量选择牵引床的辅助复位，持续及稳定的牵引力可减少复位过程中假体松动的发生率，闭合复位后固定时间以6-12周为宜。Ⅱ类39例，2例选择切开复位，9例选择髋关节清理术，撞击引起的髋关节脱位可为髋关节屈曲和内旋时大转子和骨盆的撞击，可酌情切除前侧部分大转子，或其间的部分软组织和股直肌的反折头。下肢伸直时股骨和坐骨的撞击，可切除突起的坐骨或切除增生的后下关节囊。28例行髋关节假体的翻修术。Ⅲ类3例，此类病人我们在复位后给予辅助外用支具或髋人字石膏外固定，以避免形成习惯性脱位。Ⅳ类2例，1例病人为帕金森术后的反复脱位，我们将THA改为双极股骨头，1例病人为老年痴呆，最终形成持久脱位。Ⅳ类病人的终极解决方案：将THA改为双极股骨头或限制型髋臼假体：扣合式髋臼杯，在聚乙烯衬垫周围有金属锁定环的限制型髋臼杯以及限制型三极假体。髋关节功能按Harris评分法进行评估，优32例，良14例，可7例，差7例，优良率76.7%。

4.讨论

4.1假体位置安放不当及撞击 从上述假体脱位原因分析来看，因手术方法及手术方案选择不当占脱位因素的较大比例（68.3%），因此手术的操作及方案的选择对全髋关节置换术后假体脱位与否是至关重要的，甚至可以说是决定性的。而手术中因假体位置安放不当是术后诱发假体脱位的主要原因，假体位置安放不当又可导致髋关节的撞击、髋关节周围软组织张力失常，Barrack通过虚拟计算机模型明确显示髋臼杯的最佳外置为外展45°，前倾20°，股骨假体的最佳位置倾向于前倾约15°[3]，笔者认为髋臼杯外展40°，前倾15°～20°，臼杯与股骨柄的联合前倾角应在35°～45°左右为宜，如果安放假体的位置与正确位置偏差10°，脱位的发生率会大大增加。臼杯外展角和前倾角过大，或股骨柄前倾角过大，股骨头假体在过度伸髋或伸髋内收外旋时，前外侧覆盖减少，易导致前外侧脱位，前外侧脱位不仅发生在覆盖不全的情况下，也可发生在假体颈部的后内侧与髋臼缘相互撞击时。如果臼杯前倾角过小，导致后外侧覆盖减少，同时增加股骨颈前缘撞击髋臼杯的风险，导致后脱位的发生。术中在注意髋臼安放角度的同时，还应注意髋臼杯安放的解剖位置，髋臼杯的过度内移和上移均会增加了股骨和骨盆的撞击，降低了外展肌的张力，导致外展肌肌力失衡，因此在全髋关节置换术中恢复肢体的长度及股骨假体的偏心距就显得非常重要。髋臼假体安放的正确解剖位置为髋臼假体内下缘紧贴髋臼横韧带内侧，前上缘不能超越耻骨缘，后上缘髋臼假体至少平齐骨面或高出骨面2～3mm，后下缘髋臼应该低于坐骨支缘。

引起髋臼周围撞击的因素除了假体位置安放不当外，髋关节周围骨赘及软组织的增生也是罪魁祸首之一，术中应给予彻底的清理，但同时前侧关节囊及骨赘清理的过度会降低髋关节的稳定性，故在清理过程中要一边检查髋关节稳定性一边清理，做到有的放矢。术中，术者即要在屈髋90°位并内旋30°位检查是否后脱位，也要伸髋内收并外旋检查是否前脱位，如果存在有脱位倾向，术中应采取增加关节稳定性的措施，如关节囊重建，增加颈长等，必要时可考虑更换假体或重新纠正假体安放位置。近年来术中恢复髋关节周围软组织的生物力学也越来越受到重视，尤其是在行全髋关节置换术中选择后侧入路时，对后侧关节囊及外旋肌群的修复使术后假体脱位的发生率大大降低。

4.2 手术适应症的选择 全髋关节置换术（THA）已成为临床较为成熟的髋关节成形术之一，但有以下风险因素存在时应慎重选择：严重认知障碍（如老年痴呆病人），癫痫，不全瘫痪、夏科氏关节、帕金森病和其它影响肌张力的疾病的病人。尤其是外展肌力不足的患者更应慎之又慎，因在全髋关节置换术中，关节的静力稳定结构不可避免的遭到损伤，此时动力稳定结构就显得十分重要，而维持髋关节动力稳定的主要结构即为外展肌群，正常情况下，外展肌通过在髋关节周围动态的肌袖来维持髋关节稳定性，软组织过度松解，导致软组织张力不足，可见于未能恢复下肢长度，股骨偏心距过小，外展机制受损可见于组织缺失、臀上神经受损所致外展肌力不足。相对于初次全髋关节置换，髋关节翻修的脱位风险更高，主要原因是外展肌受损及骨质的缺损影响假体的位置及方向，因此翻修术前应做好充分的心理准备和手术器械的准备。

4.3 假体的改进 目前假体的改进也在预防全髋关节置换术后假体脱位方面起到了重要的作用： = 1 * GB3 ①大号股骨头（36mm）的出现，材料工艺（陶瓷及金属负重面关节）的改进，减小了磨损率，增加头颈比。增加股骨头假体直径可增大脱位所需的股骨头位移，从而增加髋关节的稳定性，也可以增加头臼的活动范围，增加髋关节活动范围，然而大尺寸的股骨头会导致聚乙烯衬垫碎屑的增加，从而加快假体周围的骨溶解，故笔者建议聚乙烯衬垫目前仍以选择28mm股骨头为宜，陶瓷及金属负重面关节可酌情考虑选择36mm或40mm股骨头。 = 2 * GB3 ②减小假体柄的颈干角，高偏距假体的出现。 = 3 * GB3 ③假体颈的设计, 假体颈基部的缩窄设计，甚至为扁平设计，减少了假体颈与臼缘的撞击，减小的脱位的风险，减小了内衬的磨损，增大了髋关节活动范围。这些假体的改进也为我们在手术前和手术中根据具体情况选择更加合适的假体配置提供了更多的选择。

4.4 围手术期的预防 从上述全髋关节置换术后脱位的原因分类来看，围手术期，尤其是术后的康复锻炼及护理也相当的重要，术前及术后应明确向病人及其家属讲明全髋关节置换术后的注意事项、锻炼方法及预防假体脱位的相关措施，及时的复诊及随访，都是预防全髋关节置换术后脱位不可或缺的因素。我们应对全髋关节置换术后假体脱位给予足够的重视，从预防做起，将发生的风险降到最低。