直肠前突
标签:直肠脱垂医学科普 | 发表时间:2013-06-29 08:48:51

直肠前突(rectocele,下简称为RC)的译文是直肠膨出,即直肠前壁向前突出,亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱,直肠前壁突人阴道内亦是排粪困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性,但近年来男性发病者也有报道,如周德宽等曾报告4例,蔡志春等报告2例。直肠前突在排粪困难病例中所占比例,国内外报道有差异,Mehieu报道144例中有44例,卢任华报道461例中有239例,蔡志春报告145例(女106例)中有 90例,所占比例分别为30.6%、51.8%和62.0%。

临床表现:

排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高,粪块在压力的作用下冲向前突内,停止用力后粪块又被挤回直肠,造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内,患者即感下坠,排粪不尽而用力努挣,结果腹压进而增加,使已松弛的直肠阴道隔承受更大的压力,从而加深前突,如此形成恶性循环,排粪困难越来越重。少数患者须在肛周、阴道内加压协助排粪,甚至将手指伸人直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。

检查疾病:

直肠指诊及排粪造影等是诊断直肠前突的主要检查方法。

1.指诊检查:直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。用力排粪时突出更明显。

2.排粪造影:可见直肠前壁向前突出,钡剂通过肛管困难。蔡志春观察,前突的形态多为囊袋状、鹅头角状或土丘状,边缘光滑,如前突深度超过2cm,其囊袋内多有钡剂嵌留;如合并耻骨直肠肌病变,则多呈鹅征。

3.气囊排出试验:将一头连接气囊的导管插入肛门壶腹部,注入100ml气体。让患者用力做排粪动作,从中了解直肠的排泄功能。正常者5min内可将气囊排出,超过5min者为排出延迟。作者检查39例,其中有2例排出正常,16例排出时间>5min,8例>7min,5 例>10min,6例在15min左右,2例>15min仍未排出,阳性率达94.9%。

诊断疾病

根据上述典型病史、症状及体征,直肠前突诊断并不困难。正常人用力排粪时,在肛管直肠交界处前上方有时可见向前膨出,长度较长,但深度一般不超过 5.Ocm。卢任华提出根据直肠前突排粪造影检查结果可将其分为3度:①轻度前突深度为0.6~1.5cm;②中度为1.6~3.Ocm;③重度 ≥3.1cm。另外,Nichols等建议将直肠前突分为低位、中位和高位3种。低位直肠前突多由分娩时会阴撕裂引起;中位直肠前突最常见,多因产伤引起;高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致,常伴有阴道后疝、阴道外翻、子宫脱垂。

直肠前突综合征 - 治疗疾病

先采用保守治疗,但不主张采用峻泻剂和灌肠,而强调“三多”:①多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜;②多饮水,总量达2000~3000ml/天;③ 多活动。通过以上治疗,一般患者的症状均有不同程度改善。经过3个月正规非手术疗法治疗,症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。

手术方式主要有以下3类:

1.经直肠内修补:患者取俯卧位,双下肢下垂45o左右,下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部,向两侧牵开,显露肛门部直肠前突综合征。常规消毒臀部、肛门及阴道,用手指轻轻扩张肛门,以容纳4~6指为宜。将直角拉钩或“S”形拉钩伸人肛门内,助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

(1)Sehapayah法:在直肠下端,齿线上方0.5cm处做纵形切口,长约7.Ocm,深达黏膜下层,显露肌层,根据前突的宽度,游离两侧黏膜瓣,为1.0~2.0cm。左食指插入阴道内,将阴道后壁向直肠方向顶起,以便于协助压迫止血及防止损伤阴道,然后用2-0铬制肠线缝合,进针点距中线的距离可根据前突程度而定,一般进针点选择在前突的边缘正常组织处,可从右侧肛提肌边缘自外向内进针,再从左侧肛提肌边缘自内向外出针,间断缝合4~5针。缝毕,用右手食指能触摸到1条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁黏膜,以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧黏膜瓣,用铬制肠线间断缝合黏膜切口。直肠内置凡士林纱条,从肛门引出。

(2)Khubchandani法:在齿线处做横切口,长为1.5~2.0cm,在切口两端向上各做纵形切口,每侧长约7.0cm,成“U”字形。游离基底较宽的黏膜肌层瓣(瓣内必须有肌层),黏膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3~4针间断横行缝合,横行叠缝松弛的直肠阴道隔;再做2~3 针间断垂直缝合,缩短直肠前壁,降低缝合黏膜肌层瓣的张力,促进愈合。切除过多的黏膜,将黏膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合,最后间断或连续缝合两侧纵形切口。

2.直肠闭式修补法(Block法):根据前突大小,用弯血管钳纵行钳夹直肠黏膜层,再用2-0铬制肠线自下而上连续缝合黏膜肌层,直到耻骨联合处。缝合时应下宽上窄,以免在上端形成黏膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的(1.0~2.0cm)直肠前突。

3.直肠内封闭缝合法修补直肠前突:其手术要点是在直肠前突处行双重连续交锁缝合,将该处直肠黏膜、黏膜下组织和肌层缝合在一起,消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧,以达到绞窄效果,从而引起黏膜坏死脱落,靠该处黏膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位宜肠前突。特点是快速、简单易行、出血少。不足之处是有时前突封闭不完全,术后可复发。

必须注意,单纯直肠前突较少,多合并有直肠前壁黏膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治疗合并疾患,否则将影响疗效。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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