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孤立性直肠溃疡直肠脱垂综合征

标签:直肠脱垂 医学科普 | 作者:高艳龙 | 发表时间:2013-06-29 08:26:41

孤立性直肠溃疡综合征(solitary rectal ulcer syndrome,下简称为SRUS)

又称直肠良性孤立性溃疡、直肠良性非特异性溃疡,是一种由于直肠前壁良性孤立性的急慢性溃疡所引起的消化道紊乱,以血便、黏液便、排粪困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性、良性直肠疾病。多见于成人,无性别差异。本病较少,但好发于中老年女性。多数直肠下段前壁有单个溃疡,活检有典型的组织学改变,不恶变,但易与恶性疾病混淆,故临床医师应熟悉本征,避免误诊和误治。历史1870年Cruveilhier首先描述了这一类疾病,1937年Lloy·Davis命名为孤立性直肠溃疡,其他名称还有深部囊性结肠炎、隐性直肠脱垂、直肠良性溃疡等,以后认识到本征与直肠脱垂有密切关系,且溃疡可有多个;或无溃疡而有息肉或炎性病变,故1975年Rutter正式提出孤立性直肠溃疡综合征,并被广泛接受。病因Rutter 和Riddell于1975年提出SRUS与直肠脱垂有密切关系,并指出SRUS中所见的组织学改变可能是黏膜脱垂、组织缺血和损伤共同作用的结果。 1977年以来,已有多位作者支持Rutter等的观点,SRUS与直肠脱垂的密切关系得到了广泛的认可。我国朱丽音等通过8例SRUS的病理组织学观察,认为SRUS的病因可能与排粪用力过度、创伤、缺血、感染等因素有关,其中耻骨直肠肌张力增高、排粪时功能异常,可能座其重要原因。其研究的8例患者中大部分有排粪次数增多及排粪困难等,但无直肠脱垂,提示SRUS可能与直肠脱垂无直接关系。

SRUS确切的病因尚未完全阐明。一般认为其溃疡的形成可能与下列因素有关。

1.缺血:直肠脱垂黏膜的顶端嵌顿于肛管之上,加上外括约肌的强力收缩,可致黏膜压迫性缺血和坏死。大量脱垂时,肠黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血。局部黏膜缺血常可形成溃疡。

2.损伤:部分患者在排粪困难的情况下,自行以手指插肛以诱导排粪或复位脱垂的直肠时造成黏膜损伤,致溃疡形成。此外,SRUS还可能与肠道炎症、血管异常、细菌或病毒感染等有关。病理SRUS最明显的组织学改变是固有层血管闭塞,由纤维化及黏膜肌层的纤维向肠腔生长所致。黏膜下可能有异位腺体,内有黏膜充填及衬有正常结肠上皮。此外,常可见浅表性黏膜溃疡、腺管组织不规则及上皮增生等。

SRUS的典型组织学改变为:

①黏膜表面糜烂或浅溃疡形成;②黏膜肌层增生肥厚、平滑肌细胞向固有膜内生长,并围绕肠腺;③固有膜内纤维组织增生;④腺体变性、破坏及增生反应;⑤部分有黏膜层及黏膜下层黏液池形成。

临床表现可出现所有肛门直肠疾病的症状。有便血;有黏液便;有便秘或排粪困难;有里急后重、直肠肛门疼痛;有腹泻、自行手指插肛诱导排粪;有大便失禁;大出血。部分患者左下腹部可扪及乙状结肠肠襻,并有压痛。直肠指诊可于直肠下段前壁扪及增厚的黏膜溃疡,触痛,做排粪动作时可扪及脱垂顶端,指套带血迹及有黏液。

孤立性直肠溃疡综合征的临床检查:

1.内镜检查:溃疡下缘距肛缘3.0~15.0cm,多在7.0~10.0cm处,高位少见。①溃疡位置:70%位于前壁,20%位于后壁,10%呈环形,常骑跨于直肠瓣膜处。亦有报告病变位于直肠前壁及前侧壁者占60%~70%;②溃疡数目:70%为单个,30%为多个,高位溃疡为多个;③大小:自火柴头大到5.0cm×3.0cm,多数直径为2.Ocm;④外形:1/3为不规则葡萄形或卵圆形;1/3为直线形,长数毫米到2.0cm;1/3为圆形或卵圆形。单个溃疡多数较浅,边界清楚,基底覆有灰白色坏死物,溃疡周围黏膜呈轻度炎症,可呈结节状。故可综合为4个典型表现:直肠腔内有黏液、血液、黏膜发红及水肿.

2.X线检查:(1)钡剂灌肠:Reginald报道15例SRUS,其中9例钡剂灌肠检查示直肠狭窄、黏膜颗粒粗、直肠瓣增厚。认为其屈非特异性,不易与癌及炎性病相鉴别。(2)排粪造影:有独特意义。SRUS行排粪造影检查,可发现直肠内脱垂、直肠前突,盆底痉挛、会阴下降、肠疝和直肠脱垂等变化。 1986年Kuijpers提出,排粪造影可明确SRUS排粪障碍的原因,并可指导治疗。Womark认为,排粪造影可提高直肠脱垂(尤其是内脱垂)的诊断率。Rogindld 1988年对16例患者进行排粪造影检查,其中直肠前壁套叠7例,套叠伴直肠前突、直肠脱垂及会阴下降各1例,耻骨直肠肌痉挛4例。进一步支持上述观点。

3.直肠肛门测压和肌电测定:Rnooks报道20例SRUS患者,其肛管静息压均无变化,肛管最大收缩压下降,50%做排粪动作时耻骨直肠肌反常收缩;75%肛门外括约肌单根纤维密度增加;60%阴部神经终末运动潜伏期延长,故该氏认为SRUS存在肛门外括约肌神经性损伤。Keighley报道16 例测压结果,其中8例不能忍受200ml空气扩张直肠;6例缺乏直肠肛门抑制反射;2例直肠感觉阈值下降。肌电图测定发现做排粪动作时,耻骨直肠反常活动增加。

4.病理检查:这是区别SRUS与肿瘤、炎症肠病及其确诊的唯一可靠依据。其特征性表现是黏膜固有层纤维闭塞,黏膜肌增厚并被纤维充填,肌层纤维化并增厚,可突向肠腔,黏膜下有异位腺体。根据SRUS的病理变化,可分为2期:①溃疡前期:表现为黏膜固有层由成纤维细胞和排列规则的肥大黏膜肌层代替,以后黏液腺间平滑肌进一步肥厚并排列不规则,黏膜肌层和固有层增厚;②溃疡期:始为肠腔表面息肉样变及上皮下毛细血管扩张,继之溃疡形成,伴纤维蛋白等渗出物,类似伪膜性肠炎,并出现典型黏膜固有层纤维化闭塞、黏膜肌层排列紊乱增厚,以及黏膜下腺体异位或形成囊性扩张。

孤立性直肠溃疡综合征的诊断

根据本病的临床表现特点和组织学改变的特征,并结合内镜等检查常可做出诊断。一般认为当具有下列情况时应考虑为SRUS:

①临床以血便、黏液便、排粪障碍及肛门疼痛等为主要表现;

②内镜检查可见直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡;

③病理学检查结果符合前述本征组织学改变的基本特征。由于本征患者直肠固有膜内平滑肌及纤维结缔组织围绕肠腺生长,腺体细胞具有一定的异型性,腺体大小不一,加之内镜活检取材组织较小并有破碎,故易与肠癌混淆。当腺体增生反应明显时,易与腺瘤混淆。

孤立性直肠溃疡综合征的鉴别诊断:

当SRUS合并痔疮时与单纯痔疮不易区别,两者的区别点在于痔核硬化结节间可见残留的痔性扩张血管,血管周围纤维化明显,黏膜下层纤维组织中的平滑肌增生不明显;而SRUS是在黏膜层腺体间及黏膜肌层纤维组织增生。鉴别诊断晚期临床表现和病理特点可类似直肠癌应加以鉴别。治疗以内科治疗为主。应进食高纤维素饮食,保持大便通畅,排便困难时应用缓泻药,应用1:5000高锰酸钾坐浴,继发感染时。服消炎药物。经内科治疗无效的严重患者可行局部手术切除,但易复发。伴有直肠脱垂者可行直肠固定术。本病多呈良性经过,但有癌变的可能。

孤立性直肠溃疡综合征的治疗

1.保守治疗:SRUS用抗生素、激素灌肠治疗无效。可针对患者排粪困难应用高纤维饮食、容积性泻剂等一般治疗,其不但可软化大便,使便柱增粗,减轻用力排粪及肛门疼痛等,减少或避免直肠脱垂的发生,达到促进溃疡愈合的效果,而且还可帮助患者养成避免用力排粪的习惯。Martin CJ治疗27例,3例无变化,19例缓解,其中15例溃疡愈合,其症状缓解和排粪习惯改变早于溃疡愈合,溃疡愈合时间平均为10个月。对测压、肌电或排粪造影发现有括约肌反常收缩者,生物反馈训练可有助于消除症状,特别是对经直肠固定术后仍存在症状者。

2.手术治疗:由于多数SRUS患者有直肠脱垂或内脱垂,故目前多主张采用直肠固定术治疗脱垂,辅以生物反馈法治疗正常肌肉异常收缩。自 Schwelger等用经腹部改良Ripsttein术式治疗11例SRUS患者取得良效以来,已有多篇报道认为此疗法的疗效满意。其手术指征为:①直肠脱垂;②经保守治疗无效;③排粪造影有直肠内脱垂。其他手术方式还有Delorme术、直肠腔缩小术等,均有一定效果。预后溃疡一旦形成,就有经久不愈的趋势,可长达数年甚至几十年。但随着认识的加深,治疗日渐合理,可望改变这一状况。,目前未有恶性变的报道。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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主任医师 教授

松原市中心医院

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