术前评估目的：

控制合并症

减少并发症

增加安全性

围术期的评估

l 诊断明确(包括并存疾病、并发症诊断)

l 手术指证明确

l 术前充分评估：

l 全身情况( 手术耐受性)

l 疼痛评分及超前镇痛

l 病人及家属的要求

l 手术时机

l 手术方式

l 麻醉方式

l 术中可能出现的情况及对策

l 手术效果及肢体功能恢复的预测

术后并发症预防及处理

手术耐受性的评估

l 心血管系统评估

l 呼吸系统评估

l 肾脏功能评估

l 肝脏功能评估

l 糖皮质激素替代治疗的评估

l 营养状况的评估

l 精神状态的评估

l 凝血系统评估

l 实验室评估

1.心血管系统评估

[心血管系统]

心血管疾病以高血压、冠心病、心肌梗塞和心律失常多见，应参考术前心血管方面的检查情况，正确评估心脏功能及代偿能力。

l [高血压]

l 长期服用降压药者，术晨用少量清水将当天的药物吞服;手术后何时恢复用药，由于老龄病人血压波动很大，可以根据术后血压的回升情况掌握。

难以控制的重度高血压或需要急诊手术的高血压，可静滴硝普钠，其药效快、作用强、持续时间短，能直接扩张小动脉及静脉血管

l [高血压]

l 术前不主张大幅度降压治疗，此类病人常常处于缺血及缺氧状态的边缘，需要较高的灌注压保证重要脏器的供血。术前血压维持在160/100mmHg的病例，术后心血管意外发生率低。

使用利尿剂的老年病人应注意电解质水平的监测，尤其注意低血钾。

l [冠心病]

l 冠心病患者，应询问近期有无不稳定性心绞痛。如果病情已经稳定，心电图重复检查无变化，无心绞痛症状或者心绞痛发作后经过了3个月以上已稳定者，可施行择期手术。

近期有心绞痛发作者，表示心肌缺血严重，术中有心肌梗塞和脑血管意外的危险，术前应先做内科治疗。

l [心肌梗塞]

l 术前3个月曾有心梗者，再发生率高达33%;术前4～6个月曾有心梗者，再发生率为16%;心梗后6个月以上手术者，再发生率为5%;术前无冠心病临床表现者，心肌梗塞发生率低于0.2%。

既往有过心梗发作，但现在处于稳定期者，仅使用冠状血管扩张剂纠正心脏供血量，同时术中防止血压下降即可。

l [心律失常]

l 偶发早搏或阵发性室上性心动过速对手术耐受力无影响，频发室性早搏者在麻醉和手术时因缺氧会使早搏增多，宜及时治疗。

l 房颤经洋地黄类药控制心室率在80～90次/分，危险性并无明显增加，但应警惕栓塞性并发症的可能。

使用华法令者术前3-5天停药，改用低分子肝素，术后24小时内恢复用药。

l [心律失常]

l Ⅰ或Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术，Ⅲ度房室传导阻滞，需安置临时起搏器。

右束支传导阻滞而心功能良好者对手术无明显影响，完全性右束支传导阻滞并左束支分支传导阻滞者，或完全性左束支传导阻滞，术前最好先安置临时起搏器。

2、呼吸系统评估

呼吸系统评估

l 肺心病(发作期)

l 支气管哮喘(发作期)

l 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧

湿罗音、肺纹理改变的胸片

基本要求

l 临床上无明显呼吸系统症状

l 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音

l PaO2≥60-70mmHg,SaO2 ≥90%

l 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留

l [呼吸系统]

l Mohr等报告，老龄病人术后肺部并发症占全部术后并发症的40%，导致的死亡率约占术后总死亡率的20%。 ——J Gen Intern Med 1988;3:277.

l 肺部并发症的危险因素包括静息期低氧血症或高碳酸血症、肥胖、呼吸困难、吸烟。

老龄病人发现肺部异常，在施行手术前均应做肺功能检测与血气分析。

l [呼吸系统]

l 若最大通气量和肺活量低于预计值60%、动脉氧分压低于50mmHg、动脉二氧化碳分压高于55mmHg、血氧饱和度低于90%，手术耐受能力下降

l 吸气性屏气试验可作为能否手术的参考：

l >60秒者，能耐受手术

l 40~60秒者，一般能耐受手术

l 20~40秒者，手术风险高