甲状腺功能亢进症诊疗指南(2009版)

甲状腺功能亢进症

一、概 念

甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢);由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺的功能并不亢进。

二、病 因

引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。

三、临床表现

临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关。症状主要有：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。可伴发周期性麻痹(亚洲、青壮年男性多见)和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“淡漠型甲亢”(apathetic hyperthyroidism)。

体征：Graves病大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性，质地中等(病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧)，无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿大;结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺;甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。心血管系统表现有心率增快、心脏扩大、心律失常、心房纤颤、脉压增大等。少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿。

甲亢的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;另一类为浸润性突眼，也称为Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)。近年来称为Graves眶病(Graves orbitopathy，GO)。病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表现：①轻度突眼：突眼度不超过18mm;②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮;③上睑挛缩，睑裂增宽;④von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜;⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。这些体征甲状腺毒症导致的交感神经兴奋性增高有关。浸润性突眼见后文专论。

四、实验室检查

1、血清TSH和甲状腺激素

血清TSH测定技术经过改进已经进入第四代。目前国内普遍采用的第二代方法(以免疫放射法IRMA为代表，灵敏度达0.1~0.2 mIU/L)和第三代方法(以免疫化学发光法ICMA为代表，灵敏度为0.01~0.02 mIU/L)称为敏感TSH (sensitive TSH, sTSH)。sTSH是国际上公认的诊断甲亢的首选指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。一般甲亢患者TSH