论辨证论治的局限性

时间：2016-06-16　来源：中国中医药报　作者：张天奉 邹演梅

辨证论治，作为中医学理论体系的重要特征之一，是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。它具有整体化辨证、个体化治疗的优势，一直有效指导着临床诊疗过程。但客观地说，和其他任何一种科学理论或技术方法都有其局限性一样，辨证论治也存在着自身的弱点甚或缺陷。认识到这一点，是每一个中医工作者应有的态度，也是在临床工作中应认真思考、努力改进的方向。

概括起来，辨证论治在临证中主要存在着以下不足：

难以应对无症可辨者

许多疾病的发生都要经历一个漫长、复杂的过程，在其初始阶段，机体往往没有相应的反映或表现。对此，患者一般说来不会去就诊，而古代限于客观条件也难以发现，即使通过望、切诊等方法发现一些异常，却也无法对疾病进行定位定性。在当今的医疗条件下，许多疾病如高血压病、糖尿病、肝炎、肿瘤等，都是在体检、献血或其他偶然的情况下，即非就医的状态下发现的。根据中医学“有诸内者，必形诸外”的认知原理，运用“司外揣内”的认识方法，这些疾病在隐匿的临床前期仅靠中医四诊方法显然无法明确诊断，自然也无从辨证论治。

目前，中医对无症状疾病的处理，主要是利用望、切诊尽可能搜集病变信息，并对客观检查结果进行分析，再结合中医对本病的一般认识加以辨治。但这种不得已的方法明显难以满足辨证论治的基本要求，要做到精准诊疗几无可能。

“证”是某一阶段病理反映的概括

证，即证候，是指对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系等。正因于此，也就比症状能更全面、更深刻地揭示疾病的本质。病，即疾病，是正邪相争、正不胜邪，阴阳失衡所表现出来的病理变化的全过程，反映了病变的根本矛盾与规律，并贯穿于病变过程的始终。

证的“阶段性”即是其本身存在的局限性——不能反映疾病的全程或整体面貌，进而不难理解，辨证与辨病相结合应是临床最为妥当的处理模式。这种模式既可对一个疾病有全局观念和整体认识，又有现实性和灵活性认识。二者相互补充，相得益彰，不可偏废，也不能互相替代。

目前临床中辨证所结合的辨病，实际上是现代医学诊断的疾病。这种结合方式的优点看上去显而易见，即“宏观辨证 微观辨病”，而现实的情况是，这种结合在中医临床中出现了严重偏差，许多人把现代医学的诊断作为立法用药的依据，如治疗相应的疾病时，时常为其病理所扰，用药每要加入具有降压、降糖、抗菌、抗病毒、抗肿瘤等作用的中药。乍看似乎针对性很强，实际上立法的整体性、用药的协调性都大大下降，辨证论治的优势也根本没有反映出来。这就是存在已久的一个问题——中医思维弱化或西化。

“证”的标准缺乏客观统一

按照自然科学的标准来看，“证”的表达无疑显得模糊而笼统。其实这也是整个中医学理论体系的一个基本特征，其形成有着深刻的传统文化与思维方式背景。在现代科学主导的今天，有关“证”的标准方面的缺陷就显得十分突出。

几十年来，中医界在“证”的规范化研究方面投入巨大，但取得的成效与预期却相距甚远，至今仍是困扰或阻碍中医发展或曰现代化的一个难题。分析原因，固然有医者自身水平的问题，但更主要的原因是中医四诊主要依赖经验积累，而相关现代研究又未能实现突破。尽管学术界推出了《中医证候规范》《中药新药临床研究指导原则》等标准性文献，但由于这些诊断标准多是建立在对中医文献的归纳整理的基础之上，而未有采用临床流行病学的调查方法，因而使其科学性、可靠性都大为降低。

中医采集临床信息的整个过程中充满了主观性，进而使“证”的确认也具有不稳定性，如病人叙述病情会受其文化水平、认识角度、重视程度等很多因素的影响，医者实施四诊也会受其沟通方式、专业能力等因素的影响;还有一种情况，就是一些患者临床表现症少而轻、时有时无、似有似无，不具备辨证所需最低限度的信息量，对此要做到完整而准确的辨证论治谈何容易。

证的这种“主观性”与“不稳定性”也促成了中医学见仁见智、观点纷呈、学派林立的现象。以对“消渴”的论治为例，除了教材中“阴虚燥热，肺胃肾”的观点外，还有从脾论治、从肝论治、从心论治、从气虚论治、从瘀血论治、从痰论治、从湿论治等诸多认识，用药则更是五花八门、千变万化，这就让后学莫衷一是，也大大增加了学习推广的难度。

“证”的同一性掩盖了病的差异性

中医学强调“证”在治疗中的重要性，把它作为立法用药的基本依据，即“法随证立”。由于一个病因影响多个脏腑或部位，就可导致一个“证”可以见于多个疾病中，如湿热可见于胃痛、痞满、泄泻、痢疾、胁痛、黄疸、鼓胀、水肿、淋证、癃闭等病证中，而所涉及的现代医学疾病则更多。对此，中医学可按照“异病同治” 的原理，采取相同的方法加以处理，但选方用药却往往缺少专属性，也缺乏对病的针对性，如《中医内科学》中治疗湿热证的方剂就列举了清中汤、泻心汤合连朴饮、葛根芩连汤、大承气汤、芍药汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹、中满分消丸、疏凿饮子、八正散、萆薢分清饮、小蓟饮子、加味二妙散、四妙丸等，这也就造成了证与治之间的对应关系存在某种程度的不确定性。这种“以证统病”的方式固然有易于抓住主要矛盾、提纲挈领的优点，但却因其同一性而掩盖了病的差异性。

对于中医学来说，辨证论治的重要性无论怎样强调都不为过。而越是如此，就越是需要理性地看待它。分析上述例举的内容，有些属于方法自身的缺陷，有些则与医者的认知水平有关，但不论哪种情况，我们都应该主动查找、敢于面对，因为能正视自我才能进步。笔者认为，对于中医人而言，抱残守缺、固步自封不足取，妄自菲薄、自暴自弃更不足取，只有保持特色、扬长避短、努力弥补缺陷、不断提高辨证水平与论治能力才是正途。