甘温除大热治疗败血症

浙江衢化医院陈博

时间：2017-08-28　来源：中国中医药报

患者，女，51岁，因“腰腿疼痛5年，加重8月”入院诊断为腰椎间盘突出症，于2015年3月18日接受腰椎间盘射频消融术治疗，术后第1天出现高热，体温最高达41℃，自觉腰背部酸胀疼痛，经阿洛西林钠、头孢曲松、美罗培南、利奈唑胺等抗感染治疗，仍有发烧、乏力、腰背部疼痛、下地困难、颈部疼痛；患者表情痛苦，精神不振，发热面容，神清语明，L3~L5棘间压痛（+），双侧椎旁压痛（+），双下肢直腿抬高试验（+），颈、胸段椎体棘间未有明显压痛，无颈项强直等症状；腰椎MRI检查显示，腰5椎体及后缘异常信号，左侧腰大肌下缘异常信号伴不均匀强化，考虑感染性病变，腰4/5椎间盘变性伴向后突出；血常规等多项指标异常，诊断为败血症，治疗半月后诉腰部疼痛及下肢疼痛较前好转；近1周仍间断发热，最高体温39.1℃，物理降温后可自行下降；无明显咳嗽咳痰；会诊时面色苍白，语音低微，动则心慌气短，时高热，只能进稀粥，查看以前中药处方以清瘟败毒散加减，患者因食后呕吐拒绝服用，舌质淡红，苔白，脉细弱。中医辨证为中气不足、阴火内生，应益气健脾、甘温除热，以补中益气汤加减治疗，7剂，水煎服。 

补中益气汤加减：党参克，白术克，炙甘草克，当归克，陈皮克，升麻克，柴胡克，生姜片，大枣枚，砂仁克（后下）。 7日后患者发烧退，未见发热，乏力明显好转，骶尾部及下腰部皮肤皮疹基本消退，无头痛头晕、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛，停留置导尿后，大、小便自解。继续给予上方，加益智仁克，肉桂克，肉苁蓉克。1月后，患者下床活动几乎如常人，出院，随访至今恢复良好，可下地干农活。 补中益气汤，源于李东垣的《脾胃论》，以调补脾胃、升阳益气为功，临床用于治疗中气下陷诸证，是治疗气虚发热证的首选方剂。甘温除大热之法，古医籍中已经多处述记，但临床应用时常无所适从。何时使用甘温除大热？本例患者可以作为一个范例。发热为感染引起，几经周折，缠绵难愈，中医的清热解毒和西医的高级抗生素，皆未取效。来诊时，已历时1月有余，体重下降10余斤，面色萎黄，疲劳乏力，语音低微，脉细弱，典型的气血亏虚，即气虚发热，补中益气汤为主方，稍作化裁。药用7剂而收退热之效。（陈博）