【摘要】目的 总结颅内高分级多发动脉瘤(MIA)的手术夹闭及栓塞治疗的经验。方法 回顾分析2006年1月至2014 年8月我科收治的此类动脉瘤31例共63个动脉瘤的临床资料。其中Ⅳ级23例，Ⅴ级8例。结果 直接夹闭56个，介入栓塞5枚，2枚因小于3mm未手术，GOS评分：良好13例(Ⅳ级12例，Ⅴ级1例)，中残7例(Ⅳ级5例，Ⅴ级2例).重残5例(Ⅳ级4例，Ⅴ级1例)，植物生存3例(Ⅳ级2例，Ⅴ级1例)，死亡6例(Ⅳ级3例，Ⅴ级3例)。结论 对高分级MIA患者治疗的策略要采取个体化治疗原则。选择正确的手术时机和方案，可以取得较好的效果。

【关键词】颅内动脉瘤;手术;栓塞;多发;高分级

The diagnosis and treatment of multiple intracranial aneurysms with poor-grade

ZHU Fei, XIE Kui , HUANG Xin ,et al.

Department of Neurosurgery ，No.171 hospital of the PLA, 332000,Jiujiang,China.

[Abstract] -ive To explore the clinical effectiveness of microsurgery or endovascular embolization for

poor-grade intracranial multiple aneurysms (MIA).Method The clinical datas of 31 cases with 63 aneurysms who underwent from January 2006 to August2014 inour department were analyzed retrospectively. There were 23 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ and, 8 patients with Hunt-Hess gradeⅤ.Results 56 aneurysms were clipped directly，5 aneurysms were treated with endovascular techniques and 2 aneurysms without any treatment for less than3 mm. The outcomes were assessed according to GOS score after operation. 13 patients recovered well(12 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ, 1 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ), 7patients were moderately disabled (5 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ, 2 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ)and 5 severely disabled(4 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ, 1 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ), 3 vegetatively survived (2 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ, 1 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ)and 6 died(3 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ, 3 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ). Conclusions Treatment strategies Should be selected in patients of poor-grade MIA with individualized treatment principle. and the patients condition should be considered to get good outcome.

[Key words] Intracranial aneurysms; Surgery;Embolization;Multiple;poor-grade

2006年1月至2014 年8月我科收治了31例颅内高分级多发动脉瘤，现报告如下：

1 对象与方法

1.1 一般资料 男14例，女17例，年龄39～71岁，平均55岁。Hunt-Hess 分级： Ⅳ级23例，Ⅴ级8例。均为中深度昏迷，呕吐、脑膜刺激征28例，肢体运动障碍1例，癫痫2例。

1.2 影像学表现 全部行头颅CT，均见SAH，脑内血肿15例，脑室出血9例，脑积水2例。全部行CTA，均发现为多发动脉瘤。

1.3 动脉瘤的部位及大小 共63枚。2个者30例，3个者1例。规则者40枚，不规则者23个。部位：位于颈内动脉一后交通动脉22个，大脑中动脉16个，前交通动脉14个，颈内一眼动脉5个，颈内动脉分叉部2个，颈内动脉海绵窦段2个，基底动脉1个，椎动脉1个。1.5cm-2.5cm2枚。

1.4 手术时机及方式 Ⅳ级者3日内手术治疗。V级则视情况而定，如有脑内血肿、脑室积血或脑积水者，早期开颅手术;但如果是弥漫性脑肿胀，暂时保守治疗，等病情改善后，再手术治疗。侧脑室引流8例，直接夹闭56枚，介入栓塞5枚，2枚因小于3mm未手术，予随访观察处理。

2 结 果

53枚夹闭完全。3枚有残颈。4枚栓塞完全，1枚不完全。按GOS评估，良好13例(Ⅳ级12例，Ⅴ级1例)，中残7例(Ⅳ级5例，Ⅴ级2例).重残5例(Ⅳ级4例，Ⅴ级1例)，植物生存(2分)3例(Ⅳ级2例，Ⅴ级1例)，死亡(1分)6例(Ⅳ级3例，Ⅴ级3例)(见图1)。

图1 1a术前CT 1b 术后CT 1c术前CTA 1d术后CTA

3 讨 论

颅内多发动脉瘤(MIA)发生率为15%～35%[1] [2]，应积极进行手术夹闭和栓塞治疗[1]。

DSA仍是MIA诊断的金标准。由于血管痉挛或是动脉瘤内血栓，也可出现假阴性， CTA在动脉瘤诊断中是很好的补充[2] ，64排螺旋CT配有高级血管成像与诊断软件，方便快捷，对急症危重病人尤为有益。个别DSA造影阴性病例中，经CTA检查可发现动脉瘤。

至于责任动脉瘤的判断标准，秦尚振[2]以及宋朝理[3]等均从形状、大小、出血部位和血管痉挛等方面提出了自己观点，我们归纳总结为 (1)CT检查发现SAH较集中的或有血肿形成的;(2)DSA和(或)CTA检查动脉瘤形态不规则者或是子母动脉瘤者;(3)瘤体最大者;(4)有载瘤动脉痉挛者。

由于20%～30%的破裂动脉瘤在2周内会再出血，高级别的再出血概率更高，且动脉瘤出血后24h内是再出血的高峰，病死率高达70%～90%[4]，所以很多学者都提出应当尽早手术，认为早期手术能明显提高高分级患者的生存率[4、5、6]， 而且治疗时间越早效果越好[4、6、7]。 早期积极的开颅夹闭或血管内栓塞治疗能明显改善患者预后[8]。经这样治疗的高分级动脉瘤患者预后良好率赵兵 报告为59.5%，Le-Rox[9] 报道预后良好率IV级53.9%，V级24.1%。

有作者[10]通过CT灌注成像研究认为Ⅴ级患者脑血流灌注不足，大部分已经失去了手术时机。我们不完全认同该观点，造成脑血流灌注不足的原因是高颅压，对于有较大的颅内血肿或脑积水的患者，在清除血肿、去除骨瓣或外引流后颅内压可明显降低，脑灌注也可随之改善。

对高分级MIA患者应采取个体化治疗原则。早期积极治疗是合理的，可防止动脉瘤再次破裂，部分患者可以取得较好的结果，但也要有一定的适应证和禁忌证[11]。

我们的体会是：有颅内血肿者应开颅清除血肿，夹闭动脉瘤，并去骨瓣减压术。血肿破入脑室导致急性梗阻性脑积水者，应行脑室外引流。早期手术是防止血管痉挛的最有效方法[12]。但如果患者为单纯SAH、弥漫性脑肿胀，应先保守治疗，待病情好转后再处理动脉瘤 [11]。原则上应首先处理出血动脉瘤，并尽量通过一次手术治愈所有动脉瘤[2]，这样不仅可以避免残余的动脉瘤发生破裂，并且一侧手术后颅内压得到下降，使得另外一侧的手术操作更加便捷，还能减少创伤和费用。但对双侧(如镜象动脉瘤)或幕上下者，难以一期夹闭的，可采取开颅夹闭加血管栓内塞方法处理，防止因过多骚扰脑组织和血管引起脑血管痉挛。

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