美国胃肠病学会(AGA)关于OGIB诊治的建议：

概念及病因

OGIB指通过消化内镜(包括胃镜、结肠镜)和小肠造影等检查提示阴性,但仍存在不明来源的持续或反复发作的消化道出血。依据是否出现明显的临床出血症状,OGIB分为隐匿性和显性消化道出血。

OGIB的病变包括常规胃镜、结肠镜可能忽略的病变,以及影像学检查不能发现的小肠病变。上消化道内镜检查容易漏诊的病变有Cameron糜烂、胃底静脉曲张、消化性溃疡、血管扩张、Dieulafoy病等。结肠镜检查容易漏诊的病变包括血管扩张畸形和异常新生物。

不同年龄段患者的小肠出血病因有所不同,年轻患者以小肠肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、克罗恩病等多见,年龄偏大(40岁以上)的患者以血管病变为多见,可占全部病因的40%左右,其他病因还包括非类固醇类抗炎药(NSAIDs)诱发的小肠病变。

胶囊内镜、双气囊小肠镜的问世及应用,使近5年来OGIB的诊治有了显著突破。由于新技术的出现,以Treitz韧带为标志区分上、下消化道出血的传统概念,更新为上、中、下消化道出血。十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道,自十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可探及的范围为中消化道,结肠至直肠,结肠镜可探及的范围为下消化道。

评价与诊治

通过检查明确患者的消化道出血程度、贫血状况,并结合患者的年龄,评价OGIB。小肠造影、螺旋CT、放射性核素扫描等检查手段对OGIB的诊断阳性率明显低于胶囊内镜。

对于不伴有贫血的隐匿性消化道出血患者,建议常规接受上消化道内镜及结肠镜检查。对于伴有贫血的隐匿性消化道出血患者,如果上消化道内镜及结肠镜检查结果均为阴性,建议进一步行胶囊内镜检查,这有助于发现小肠病变及可能被常规内镜检查所漏诊的上、下消化道病变。在这部分患者中,血管扩张是主要病因,约占 80%。根据相关研究结果估计,约不足10%的小肠血管扩张患者发生消化道出血,而发生一次消化道出血后再次出血的风险为50%。

对于胶囊内镜未发现病变的患者需要密切随诊,必要时可考虑重复胶囊内镜检查以提高阳性率。在随诊过程中,胶囊内镜检查结果提示阳性的患者,其中约一半患者再次发生出血,而在检查结果阴性的患者中,仅5%再次出血。因此,胶囊内镜结果阴性的OGIB患者,可延缓进一步行有创检查。

伴有贫血的显性消化道出血患者，重复接受常规内镜检查,检查时特别需要注意高位小弯、角切迹下方、十二指肠球后壁等容易被忽略的部位。

对于存在乳糜泻的患者,应常规随机取十二指肠黏膜活检。

注射纳洛酮有助于发现不明显的血管扩张;

对于怀疑胰胆病变的患者可采用十二指肠侧视镜。对于曾行腹主动脉瘤修补术的患者应使用推进式肠镜,有助于仔细检查十二指肠C环。

如果上述检查均为阴性,则应考虑胶囊内镜检查。活动性消化道出血患者接受胶囊内镜检查可明确出血的具体部位。

病灶的对策：

肿瘤，腹腔镜手术;

近端小肠且非肿瘤，推进式肠镜检查,镜下进行烧灼止血治疗;

如果病变位于远端小肠,可考虑双气囊小肠镜检查或剖腹探查,结合术中肠镜检查。

内镜下手术治疗方法简单,长期预后佳,血管造影下治疗仅限于出现急性大量失血的情况。