复发脑胶质瘤的现代治疗方案

上海交通大学医学院附属新华医院神经外科 郑学胜 副主任医师 专家门诊：周六上午

在生活中总是会遇到各种阻碍，疾病就是人最大的阻碍，对于胶质瘤大家还不是很了解，胶质瘤是最常见的脑肿瘤，约占所有颅内肿瘤的45%左右。近30年来，原发性恶性脑颅内肿瘤发生率逐年递增，中老年人群尤为明显。与身体其它恶性肿瘤不一样，恶性胶质瘤一般不会转移，而是在手术切除以后原位复发，所以复发肿瘤的处理非常关键。

胶质瘤分成四个病理级别，一级是良性胶质瘤，二级是低度恶性胶质瘤，三级是高度恶性胶质瘤，四级是极度恶性胶质瘤，又称为胶质母细胞瘤。一级胶质瘤很少见，而四级胶质瘤却占了50%，所以说多数胶质瘤都是恶性的。三、四级胶质瘤术后都会复发。许多人对胶质瘤复发问题难以理解，觉得医生把肿瘤开掉了，医生说开得很干净，怎么还会复发呢?其实，胶质瘤切除彻底的程度是相对的。一般来说，医生在术中将手术显微镜下可见的肿瘤切除掉了，就算干净了，称为临床治愈，而不是生物学治愈(颅内没有一个肿瘤细胞残留了)，恶性胶质瘤不可能做到生物学治愈。由于胶质瘤浸润性生长的特点，肿瘤的实际范围远远比手术显微镜下所见大得多，远隔脑叶看似完全正常的脑组织里其实都有肿瘤细胞浸润了。为了尽量减少肿瘤细胞残留，医生在安全的前提下会扩大切除范围，将貌似基本正常的瘤周组织也切除一部分，但是即使如此也不能阻止恶性胶质瘤的复发，因为脑组织是有重要功能的，并不允许任意切除，稍有不慎就会瘫痪、昏迷，因此扩大切除的范围终究是很有限的。对于胶质瘤的这种生长方式，手术医生的能力有限，因此只能求助于放疗和化疗。实践证明，放疗和化疗确实明显延缓了恶性胶质瘤的复发，但是胶质瘤复发仍然不可避免。

复发的胶质瘤与原来的肿瘤相比有很大不同：其一、复发胶质瘤的恶性程度一般会增高，原来二、三级的变成三、四级，称为肿瘤演进;其二、生长速度更快;其三、血供变得更丰富;其四、复发肿瘤对原先敏感的化疗药物变得耐药了。由于这些重要变化，复发胶质瘤的治疗方案的决策很复杂，包括以下几个方面的考量：

再手术问题：对于复发性脑胶质瘤，再手术切除肿瘤，减少肿瘤体积和脑水肿，可改善患者的神经功能状态，延长生存期，提高生存质量。一般地说，患者年龄较轻，一般情况较好，生活基本可以自理;首次手术病理报告为二、三级胶质瘤;复发肿瘤位于脑浅部非功能区;初发与复发间隔时间较长;这样的患者比较适合再次手术。反之，如果患者年老，全身情况很差，已经神志不清，原来的肿瘤就是高度恶性者，术后很快就复发的患者，再次手术就没有多大价值。如果复发的胶质瘤范围很大，位置很深，侵犯重要脑功能结构，再次手术要非常慎重。

放疗问题：如果初次手术后没有做过放疗的，复发后推荐常规分割X线外照射放疗，如果再次手术比较彻底，术后放疗可以延长生存期。如果初次手术后做过正规放疗的，复发胶质瘤可能对普通放疗不敏感，可以考虑伽玛刀治疗，但伽玛刀对很大的病灶效果不好。

化疗问题：对于首次治疗中未曾接受替莫唑胺化疗的高级别胶质瘤患者，复发后仍推荐采用标准的替莫唑胺化疗方案(Stupp方案)。替莫唑胺剂量-强度方案、替莫唑胺与铂类药物合用方案，均可推荐用于复发性高级别胶质瘤的治疗。如果初次手术后曾做过正规替莫唑胺化疗的复发胶质瘤患者，首先推荐应用依立替康联合贝伐珠单抗方案，也可以应用甲基苄肼-洛莫司汀-长春新碱方案。特别值得一提的是贝伐珠单抗，由于复发胶质瘤往往富含血供，而贝伐珠单抗是直接针对新生血管的血管内皮生长因子单克隆抗体，因此对复发胶质瘤有一定疗效，目前是业内关注的热点。由于胶质瘤病人很多伴有癫痫，在癫痫用药中要特别注意，有些抗癫痫药会降低化疗药的浓度。

检测基因突变帮助治疗决策：恶性肿瘤的本质就是基因突变，肿瘤演进的本质就是附加基因突变。检测基因突变可以预先知道某种放化疗措施是否有效，帮助科学决策。现在基因突变检测已经进入临床应用，并且得到官方指南的强烈推荐。在复发胶质瘤的治疗决策中一定要重视基因突变特点。如果说传统的放化疗是闭眼射飞刀，现在基因检测指导下的个性化放化疗就是有的放矢。

新型治疗技术：按民间的说法，恶性胶质瘤复发的治疗可以说是“死马当活马医”，一些现在还没有被广泛接受的新疗法，有时也可以用于复发胶质瘤。例如间质内放疗、间质内化疗、热疗、免疫疗法、小分子抑制剂、脑内注射靶向免疫毒素等。患者还可以考虑参加外国(主要是美、欧、日)的新药临床试验，获得免费用药治疗，但前提是要设法出国并进入他们的诊疗中心。由于国人总带着有色眼镜看待临床试验，以为临床试验就是把人当成大白鼠做试验，临床试验完全就是个贬义词，所以国内基本没有新药临床试验，国人也就没有渠道获得最新抗肿瘤药物的治疗。

关于中医：中医对提高患者的体质和免疫力有一定帮助，但对于肿瘤本身，不会有什么效果。至于这两年热炒得玄乎的“某生针刺加拔罐疗法”治疗胶质瘤，根本不值一驳。三千年来我国出了多少聪明绝顶的中医大师，远如张仲景、近如叶天士，不曾有谁攻克了恶性肿瘤，今年突然冒出了一个超古越今的大师，发明了一种攻克绝症的终极疗法，这种传奇年年有，以前贴在电线杆上，所见者有限;现在贴在网络上，受骗者不少;他们共同的特点都是挂着中医的幌子，希望患者及家属对网络医疗信息要善于甄别。

综上所述，复发胶质瘤应该怎么治疗?答案是个性化治疗——根据病人的全身情况、原来肿瘤的级别和治疗情况、复发肿瘤的部位、大小、性质、基因突变类型，来进行全面分析，科学决策，综合治疗，以争取最好的疗效。