动脉瘤形成机制
先天性
外伤性
动脉硬化
诱发因素:吸烟、酗酒
参考文献中颅内动脉瘤 年龄、位置、大小、症状
颅内动脉瘤破裂出血
颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因
高发病率
脑血管病第三位
2/10万人年
动脉瘤诊断
方法:
DSA—复杂、CTA不确定、
血流代偿
MRA—巨大或血栓性
CTA—主流
手术入路
时间:
尽早 24小时内
动脉瘤性SAH的CT与DSA
CT血管造影(CTA)
以其无创、快速、简便和相对经济等优点,在破裂脑动脉瘤诊断中显示出独特的优越性,目前已成为脑血管成像的常规方法。
3D ANGIOGRAPHY
预防再出血的内科措施
1、血压控制与再出血
控制血压的重要性与时机:在从aSAH到动脉瘤治疗前,应使用静脉滴注药物控制血压,减少再出血风险,并维持脑灌注压(I类B级)(新推荐)。
血压控制的目标与再出血之间的关系尚不明确,推荐收缩压控制160mmHg以内(Ⅱa类C级)(新推荐)。
aSAH的血压控制
扩张静脉的降血压药物可导致脑血流循环障碍,进而导致脑水肿和升高ICP:硝普钠;马拉地尔
不升高ICP药物:尼卡地平;拉贝洛尔
2、抗纤溶剂的使用
新指南指出,对于各种原因需要推迟外科手术的患者,如果再出血的风险很高且无绝对禁忌症,推荐短期(72h内)使用氨甲环酸或氨基乙酸,以降低再次出血的风险。 此外,新指南不再推荐使用抗纤溶剂预防再出血。
3、卧床与出血风险
不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。
4.其它相关因素
镇静-鲁米那 0.1 im q8h
保持大便通畅
保留导尿
脱水剂的使用-宜少
急性梗阻性脑积水的处理-
一般不引流
严格控制引流量与速度
预防再出血的外科措施
为了降低aSAH患者的再出血风险,尽早对其行外科手术夹闭或介入治疗。
治疗目标:将动脉瘤从血液循环中完全隔绝。
治疗方法选择:巨创→微创
美国脑动脉瘤外科手术比例
手术治疗方法选择
手术治疗方法选择
手术治疗方法选择
其它动脉瘤破裂患者--?
破裂动脉瘤支架术
增加致残率和病死率,仅适用于无法进行其他风险更小的治疗措施者
颅内动脉瘤手术不同入路
开颅手术治疗
眶上锁孔入路
术前影像学与手术入路
前交通动脉瘤的夹闭
后交通动脉瘤手术夹闭
颈内动脉-眼动脉瘤手术入路
将视神经或视交叉向上内或内侧推移的动脉瘤,采用同侧开颅,需要去除前床突和视神经上壁,以便安全地牵开视神经,暴露动脉瘤颈。
视神经或视交叉向上外侧或外侧推移的动脉瘤应采用经对侧入路,以减少对视神经的损伤。
未破裂动脉瘤的处理
是否要处理?
简单者处理
年青患者处理
破裂风险高者
如何处理?
医师,患者共同商讨
多发性动脉瘤处理
手术时机
1.超早期手术—努力目标
2.早期手术—主流
3. SAH后6天内手术
4.延期手术---特例
5.任何时间都可手术—大师
患者状况、出血量 、
CVS(TCD、CTA、DSA)
高流量血管搭桥手术方法
(1)移植血管取材:桡动脉,大隐静脉。
(2)颅内血管吻合: 开颅考虑颅内动脉瘤的部位,避免移植血管在皮下通路内扭转和折曲,用8-0缝线做颅内血管吻合。
(3)颅外血管吻合:颈部取胸乳突肌前缘,颈外动脉舌动脉远端用7-0线行端-端吻合或端侧吻合。
在颅内、外搭桥完毕后,将动脉瘤近心端和远端的供血动脉结扎和夹闭。
大脑中动脉梭形动脉瘤搭桥+动脉瘤夹闭
巨大颈内动脉瘤孤立与血管重建手术
术中颅高压的处理
1.脱水剂
2.过度换气
3.脑池打开
外侧裂池—颈动脉池与视交叉池-
基底池—终板池
4.脑室穿刺
术中动脉瘤破裂的处理
1.快速吸清术野血块
2.载瘤动脉临时阻断
3.输血
4.尽快分离瘤蒂并夹闭
5.脑保护剂的应用
术中临时阻断
尽量不用
短时多次, 5min
动脉瘤导向夹闭
术中评估动脉瘤是否完全夹闭?
穿刺已经夹闭动脉瘤
DSA
TCD
荧光造影
处理
调整动脉瘤夹
血管内介入栓塞
术中三脑室造瘘问题
1.严重SAH
2.术前有脑积水
3.脑室出血
脑积水的管理
09年指南中建议在蛛网膜下腔出血后慢性症状的脑积水患者中,进行临时或持续脊液分流。
12年指南中推荐对于aSAH相关的慢性症状的脑积水患者,进行永久性脑脊液分流。同时指出,夹闭脑室外引流超过24小时并不能有效降低患者对脑室分流的需求。
脑血管痉挛监测
脑血管痉挛预防
脑血管痉挛和迟发性脑梗死(DCI)的处理
3H
钙离子拮抗剂—静脉,动脉
血管成形术
新指南中更新推荐:当发展为血管造影证实的血管痉挛之前,不推荐使用预防性高血容量或球囊血管成形术。
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四、 内科并发症管理
发热:
在aSAH急性期,使用标准或高级的降温
设备严格控制发热,将体温控制在正常范
围内。
高血糖:应控制血糖,避免高血糖。
脑缺血风险的患者:推荐使用输注浓集红细胞
治疗贫血,但血红蛋白目标值尚不明确;
肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓
相对常见的并发症:
推荐早期识别及靶向治疗
头颅CT复查
CTA复查随访
DSA复查随访
新指南中强调了血管造影随访的重要性:
如果没有绝对禁忌症,动脉瘤手术后应该随访血管造影(时机和方法应该个体化),如果动脉瘤残留明显(比如生长),必须再次进行手术,如介入或手术外科