弥漫性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。明确的病因有吸人无机粉尘如石棉、煤;有机粉尘如霉草尘、棉尘;气体如烟尘、二氧化硫等;病毒、细菌、真菌、寄生虫感染;药物影响及放射性损伤。本病属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺痿”等范畴。 河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利

【临床表现】

起病隐匿，进行性加重。表现为进行性气急，干咳少痰或少量白黏痰，晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。查体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。

【诊断】　　1.进行性气急、干咳、肺部湿罗音或捻发音。

2.x线检查：早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。 　 3.实验室检查：可见ESR、LDH增高，一般无特殊意义。

4.肺功能检查：可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。

5.肺组织活检提供病理学依据。本病应注意与喘息性支气炎鉴别。

【治疗】

1.西医药治疗

(1)激素治疗：强的松30—40毫克，分2-3次口服，逐渐减量至维持量，5-lO毫克，1日1次。

(2)治疗并发症：抗感染治疗，根据病原菌选择抗生素。

(3)支气管扩张剂：氨茶碱、舒喘灵等。

(4)氧疗：适用于晚期患者。

2，中医药治疗

(1)肺气虚损：咳喘声低、易疲乏，自汗畏风，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。

治法：补益肺气，止咳定喘。

方药：生黄芪30克，生白术、杏仁、紫菀、款冬花、地龙各10克、防风6克，太子参15克，炙麻黄6克，生甘草6克。

中成药：玉屏风颗粒。

(2)气阴两虚，痰淤阻肺：干咳无痰或少痰，喘息气短，动则加甚，神疲乏力，口干咽燥，五心烦热，腰酸膝软，舌淡红、首薄白或少苔，脉细滑或细弱。

治法：补肺滋肾，化痰活血。

方药：太子参、熟地、山萸肉、山药、茯苓各15克，麦冬30克，五味子10克，丹皮10克，泽泻10克，生黄芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹参30克，紫菀10克，川贝粉6克(冲服)。

中成药：生脉饮口服液、六味地黄丸。

(3)脾肾阳虚，淤血内阻：咳喘无力，动则加甚，呼多吸少，下肢浮肿，形寒肢冷，面灰唇紫，舌质淡胖、苔薄白，脉沉细无力

治法：健脾温肾，化痰活血。

方药：熟附子10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山药15克、茯苓15克、丹皮10克、泽泻10克、生黄芪30克、丹参30克、紫菀10克、杏仁10克、地龙10克、仙灵脾10克。

中成药：人参健脾丸，金匮肾气丸。

【预防与调养】

1.注意避寒保暖，防止受凉感冒。

2.避免接触病因明确的异物。

3.注意饮食营养。

4.人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草适量，研粉人胶囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3个。体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。

【肺的解剖生理】

肺位于胸腔之内，有左肺(两个肺叶)右肺(三个肺叶)之分。肺的表面包裹有胸膜。胸膜分为二层，贴近肺的内层叫脏层，贴近胸壁的外层叫壁层。肺的结构十分复杂、有支气管、细支气管、毛细支气管、肺泡、血管和神经等。肺间质是肺的支持组织，是由结缔织构成的。而结缔组织正是诸如红斑狼疮等自身免疫疾病中体内大量免疫复合物沉积并引起损伤的组织。气管、支气管、细支气管的主要功能是通气，即吸入气体和呼出气体的通道。肺泡的生理功能则是换气，即通过肺泡排出二氧化碳和吸收氧气。而肺毛细支气管则即有通气功能又有一定的换气功能。肺间质的生理作用是完成弥散功能。通过弥散，氧和二氧化碳才能在肺泡和毛细血管之间进行交换。通过肺的通气、换气和弥散三种功能的相互配合，才能完成排除体内的废气二氧化碳，从肺泡中汲取新鲜氧气，实现气体交换，帮助维持体内酸碱平衡。肺间质纤维化就是肺间质已经结疤或瘢痕形成，这种病变是不可逆的。

【病因】

弥慢性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。

1.环境因素：有吸入无机粉尘如石棉、煤 ; 有机粉尘如霉草尘、棉尘;还有烟尘、二氧化硫等有毒气体的吸入。

2.病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的反复感染，常为此病急性发作的诱因，又是病情加重的条件。

3.药物影响及放射性损伤。

4.继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病。

【病理】

复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质，形成肺间质炎症，致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积，产生疤痕和肺组织的破坏，终成肺间质纤维化。此病呈慢性进展进性行加重，为肺系疾病中的疑难重症。晚期出现肺动脉高压的原因和高血压不同。一般认为肺动脉高压的原因是肺小动脉痉挛，但从患者的临床表现推测应该是肺毛细血管通过障碍所致。正常人的肺泡区总面积约 100 平方米，大约相当于一个网球场大小，担负着全身的氧和二氧化碳的交换作用。它的通过能力和全身其它组织器官毛细血管的通过能力应该是平衡的。无论是肺泡炎还是纤维化，这种弥散性损害使肺泡的毛细血管的通透能力下降，从右心室泵出的血液不能顺利通过肺泡完成气体交换，打破了小循环和大循环血量的平衡，致使肺动脉压力增高，严重时可发展为右心室衰竭。

【临床表现】

1.起病隐匿，呼吸困难表现为进行性加重，早期即有活动后气促。

2.常在深吸气时或吸气末期引发干咳，偶见血痰。

3.全身表现：乏力，消瘦，厌食，合并感染时可有发热，少数人有关节痛，胸痛少见。

4.继发于红斑狼疮等自身免疾病的患者，同时伴有疾病本身的表现。

5.查体时可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可以出现右心衰竭体征。

【辅助检查】：

1.肺功检查：可见肺容量减少，弥散功能降低和低氧血症。具体可测：

VC-------------------------- 肺活量。

TCL------------------------- 肺总量。

DLco---------------------- 弥散功能。

FRC--------------------- 功能残气量。

RV-------------------------- 残气量。

FEV1------------------------ 一秒率。

PA-AO2---------- 肺泡 - 动脉氧分压差。

PaO2------------------------ 氧分压。

PaCO2---------------- 二氧化碳结合力。

2.X 线与 CT ： X 线胸片上病变多位于中下肺野，早期呈磨玻璃样，周边肺野常见播散性结节影，多发环状影。晚期呈典型弥漫性线条状、结节状、云絮状、网状阴影、肺容积缩小，无肺门淋巴结肿大。

【诊断】

1.进行性气急，干咳，肺部湿罗音或捻发音。

2.X 线检查 : 早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。

3.实验室检查：可见 ESR ， LDH 增高，一般无特殊意义。

4.肺功能检查：可见肺容量减少，弥散功能降低和低氧血症。

5.肺组织活检可提供病理学依据。本病应注意与喘息性支气管炎鉴别。

【治疗】

治疗肺间质纤维化也和治疗其它难度大的疾病一样是一个工程。治疗目的：争取可逆部份和时间，控制病情发展，改善症状，提高生存质量。临床最常见的是与自身免疫性疾病相关的肺泡炎和肺间质纤维化。可以先于自免疫病出现，也可以在自身免疫病发病数年之后出现。早期常常被作为肺部感染治疗。

值得注意的是，当诊断为肺间质纤维化时，人们怀疑其可逆性，往往放弃治疗努力。其实早期大部分是肺泡炎和部分纤维化并存，其肺泡炎是完全可以逆转的。被炎症侵袭的肺泡的修复过程就是吸收和纤维化的过程，其恢复正常肺组织还是纤维化取决于坏死的组织碎片是否能够被完全吸收。如果不能，就会被纤维组织取代。所以当肺部出现损害之后应该尽早进行规范的治疗，以免出现更多的不可逆的纤维化组织，造成肺功能的损害。这一点对医生和患者都同样重要。

1.去除病因：避免接触和积极处理各种诱发因素。

2.积极正确治疗原发病。在此特别提出由红斑狼疮等自身免疫疾病而继发的肺间质纤维化，原发病是否稳定，已稳定是否还可进展，此病的隐匿性起病极易被忽视，在原发病一次次的反复中，可引发和导致肺间质纤维化的一次次加重，因此，积极正确治疗原发病显得由为重要。

3.激素治疗：糖皮质激素仍是目前治疗的主要药物，按标准体重 1mg/kg.d 剂量 60mg/ 日 一次服用，以后按病情按医嘱递减，逐步达到 15-20mg/ 日，一般也得维持一年左右。

4.环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤都是可以用来治疗肺纤维化的，但又都是可以造成肺纤维化的药物，选择时应慎用。

5.抗炎治疗：肺泡炎期的治疗很重要，尽快消除肺泡炎，可以减缓纤维化的进程，但由于免疫系统疾病继发的肺间质纤维化是不能靠西医抗生素治疗的，中药在治疗中有很大的优势，可以大大减缓肺纤维化的进展，根据我们多年的临床经验，针对个体在适当应用激素的同时选择抗炎力度较强及调节免疫功能紊乱的中药汤剂治疗。已收到较好的抗炎效果。

6.对症治疗：可选用作用肺的中药，袪痰，松弛支气管，改善心肺功能等。

7.氧治疗：这是治疗中的需要，但长期氧治疗也可以加重肺纤维化。如何处理这种矛盾，需要医生的正确处理。

8.单肺移植：目前尚难以广泛开展，更不适合继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病的肺间质纤维化患者应用。

【中医研究】

西医治疗此病以应用糖皮质激素及免疫抑制剂为主，但副作用较大，患者痛苦。中医古代文献中无此病的记载，近年来一些研究报道中称此病为“短气”、“咳嗽”、“肺萎”、“肺胀”等。

根据患者临床症状以及病理改变特点，此病称为“肺痹”。痹者，痹阻不通之意也。从其微观的变化看，肺间质慢性炎症、免疫复合物沉积在肺间质，成纤维细胞和胶原蛋白增生最终导致肺组织破坏，此乃痹阻于肺的毒邪。由于毒邪闭阻于肺间质，肺络不通，肺失宣降，失于主气，故而出现呼吸困难、气不得吸、气短动则加重、干咳、喘憋等症状。

《黄帝内经.痹论》记载：“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺”，“肺痹者，烦满喘而呕。”经多年的临床观察研究，瘀血为痹阻于肺络的基本病理产物。肺主宣发肃降、肺为储痰之器、肺为水之上源，湿痰常与瘀血共同形成痹阻于肺间质的毒邪。

该病呈慢性进展，临床表现出缓解期和急性发作期;感染常为急性发作的诱因又是病情加重的条件。缓解期症状表现为气虚血瘀、络脉不通、肺失宣降的特点;急性发作期以湿热瘀阻、肺失宣降为特点。由于患者体质因素及病程长短，常伴有气虚、阴虚等不同，此外该病还与人体的免疫功能紊乱状态有关。

中医辨证治疗主要分为湿热内阻、肺络不通型，气虚血瘀、肺失宣降型，阴亏血瘀、肺气闭郁型等，辨证治疗常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物相结合。

通肺活血主要应用生黄芪、银花、当归、丹参、郁金、旋覆花等药，传统药性认为生黄芪“补五脏诸虚”，在这里还取其“能通调血脉，流行经络……”的作用。生黄芪与银花相合，药性甘凉，气味平和，并可加强通利血脉的作用。

中医认为，凡通脉者必先养血，与当归合用则有通利血脉兼养血之功。丹参、郁金、旋覆花活血通络、宣肺开痹。现代药理研究还表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能，其中生黄芪、丹参有逆转肺、肝纤维化的作用。临床可结合不同患者的病情随症加减治疗。患者治疗后临床症状均有明显改善，患者经高分辨CT及肺功能检查表明，肺间质纤维化比治疗前好转，从而逐渐康复。