梗阻性无精症的治疗

中国人民解放军海军总医院泌尿外科 吴意光

男性不育、少弱精症的定义

世界卫生组织推荐，夫妇婚后同居一年以上，未经过任何避孕措施，由于男性方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育症。约50%的不育症是与男性因素有关。正常精液标准(WHO1999年制定)：精液体积≥2.0ml，pH7.0～8.0;精子密度≥20×106/ml，精子总数≥40×106/一次射精;活力：射精60分钟后，A级(快速前向运动精子)≥25%、A+B级(前向运动精子)≥50%;精子形态：严格标准下正常形态的精子≥14%;精子活率：≥50%的精子存活等等。如精液体积和数量未到要求则称为少精症，活力不符合此标准则可诊为弱精症。

什么是梗阻性无精症

无精症是指射出的精液中没有精子，输精管道梗阻占无精子症男性的40%。精子在睾丸曲细精管内产生和发育，然后经附睾、输精管、射精管及尿道射出体外。其中任何一个部位发生阻塞，精子的运行和排出必然发生障碍。输精管道梗阻的原因包括输精管结扎、严重的泌尿生殖系感染、阴囊或腹股沟手术误伤输精管道、以及先天性输精管道发育异常等。梗阻性无精子症在男性不育中的发生率约为1%。在无精子症病人中，梗阻性原因所占的比例也较多，为42.4%~48%。

(一)先天性输精管梗阻

附睾梗阻是造成梗阻型无精症最常见的病因。先天性双侧输精管缺如(CBAVD)在男性中的发病率约为1:1600。约85%CBVAD患者存在囊性纤维化病基因突变。

在后天性附睾梗阻中，由于急性附睾炎(例如淋球菌感染)和亚临床性附睾炎(例如衣原体感染)造成的继发性梗阻最为常见。后天性输精管梗阻的最常见原因是输精管结扎术。约2～6%绝育术后男性要求输精管复通。在5～10%施行输精管吻合术的患者中，由于合并附睾管阻塞必须进行附睾输精管吻合术。

射精管梗阻约占梗阻性无精症患者的1～3%。该梗阻可以分为囊性梗阻以及炎症后梗阻。囊性梗阻是先天性梗阻，表现为苗勒氏管囊肿、泌尿生殖窦/射精管囊肿;炎症后射精管梗阻通常是尿道-前列腺炎症后的并发症。

梗阻性无精症的典型临床表现是：睾丸体积正常(大于15毫升)，附睾增大和质地变硬，附睾或者输精管结节，尿道炎或者前列腺炎的临床表现，前列腺直肠指诊异常。在睾丸体积和内分泌正常的无精症或者重度少精症患者中，应当怀疑射精管道的梗阻。

二 诊断

梗阻性少精症的主要特点是睾丸大小正常， FSH值正常，但精子数量减少或无精。触诊时可发现附睾硬化肥厚，输精管道萎缩。阴囊内容物超声可显示附睾的直接征象。直肠超声能发现前列腺和精囊的一些变化，如感染、畸形及囊肿等。部分精浆生化指标对梗阻性无精症有一定的鉴别诊断价值，如附睾液中的α-糖苷酶、精囊分泌的果糖和前列腺分泌的锌离子等。双侧梗阻发生时，精液中缺乏梗阻以上部位的分泌物，而梗阻部位以下的分泌物维持正常。当发生单侧梗阻或部分梗阻时，鉴别诊断较为困难。输精管道的造影对确认梗阻部位有一定的帮助，但应当注意造影可能造成的医源性梗阻。在采取治疗之前，需进行双侧睾丸活检评价生精功能。

三 梗阻性无精症患者的治疗方法?

输精管道梗阻的患者，组织学证实生精功能正常时，可行附睾-输精管吻合术(附睾梗阻时)，或输精管吻合术。在明确输精管道阻塞后，可根据阻塞部位不同进行不同的治疗。

1、输精管、精囊先天性缺如 目前无特效治疗方法替代输精管、精囊。

2、射精管开口不通 如前列腺小囊积液，可用手术冷刀切开积液的小囊;如系射精管开口狭窄或闭锁，则在尿道嵴两侧皱褶内切开;如系精阜肥大或射精管开口闭锁，可用圈形电刀切除尿道嵴及其两侧部分。

3、输精管一段不发育、医源性损伤及输精管结扎术后 对于局限性输精管阻塞或不发育，可进行输精管吻合术。

4、附睾-输精管吻合术：男性不育症患者中，一部分病人是由于附睾部位的梗阻性病变或先天性附睾与输精管不连接以及少数由于睾丸输出管与附睾管不融合所致。如能证实输精管通畅，则在行附睾-输精管吻合术后，有可能恢复生育能力。

经过多年的发展，附睾-输精管吻合术的手术适应症是：证实睾丸具有正常生精功能，并且在附睾水平发生的梗阻。从传统的三针法、横向两针套入法到纵向两针套入法附睾-输精管吻合术，附睾-输精管吻合术的复通率逐步提高，报道美国康奈尔大学可以达到90%以上。但是受到梗阻时间长短、术后自身抗精子抗体形成、造成梗阻的原发病因再次出现(如感染因素)等因素影响，受孕率目前仍不十分满意。但是对于ICSI等辅助生殖技术而言，利用显微外科技术治疗梗阻性无精症，费用较低、受孕过程更合乎自然、可重复受孕，并且没有辅助生殖可能对孕妇和胎儿造成的潜在危害。

如果输精管道复通不理想，可采取附睾显微针吸活检(MESA)、睾丸穿刺活检(TESE)联合辅助生育技术(如胞浆内精子注射，ICSI)来治疗。同时，精子冷冻保存技术将为二次ICSI或将来的二次受孕提供可能再次使用的精子。

5、卵子胞浆内单精子显微注射(ICSI)

以上4种方法有可能使输精管道恢复通畅，但也有可能失败，尤其是输精管、精囊先天性缺如，成功的可能性很小。可采取附睾显微针吸活检(MESA)、睾丸穿刺活检(TESE)联合辅助生育技术(如胞浆内精子注射，ICSI)来治疗。同时，精子冷冻保存技术将为二次ICSI或将来的二次受孕提供可能。

l 手术治疗，如显微外科输精管-输精管吻合术或输精管-附睾吻合术、经尿道射精管电切术。患者术后可以通过正常性交受孕从而可以避免使用辅助生殖技术。

l 从患者生殖系统中提取精子后采取体外授精(IVF)以及单精子卵浆内注射技术(ISCI)来治疗不育。IVF/ICSI治疗相关的风险包括：过度卵巢刺激的可能性、卵子回收操作潜在的并发症以及多胎妊娠等等。与IVF/ICSI这种对男女双方都需要进行干预处理的技术相比，显微外科输精管吻合术以及输精管附睾吻合术性价比较高。

对于男性不育，我科在国内最先开展应用小剂量睾酮治疗少、弱精症，60%~80%的患者精液质量改善，治疗方法已得到同道认可，并已在国内推广应用。

我科具有较丰富的生殖显微外科经验，胜任显微外科输精管吻合术以及输精管附睾吻合术，达到国内先进水平。目前开展的腹腔镜精索静脉结扎术、显微外科手术治疗精索静脉曲张效果恒定，并发症少，亦是国内外男科学专家推崇的手术方法。并且我科在术后应用综合治疗以提高精液质量方面具有丰富的经验。在国内最先开展应用小剂量睾酮治疗少、弱精症，60%~80%的患者精液质量改善，治疗方法已得到同道认可，并已在国内推广应用。