河南省中医药研究院附属医院心血管科王玉民：很多高血压病患者，对服用西药降压药有一种恐惧心理，有的是怕药物的不良反应;而有的是怕所谓的药物依赖。其实这些观点是不对的。所谓药物依赖就是指只能用这个药，而不能用其它的药物代替，就是我们平常说的上瘾。所有的降压药都没有这样的依赖性。高血压病需要终身服药，是因为病机不明，没有找到根治的办法，不是药物依赖引起的不能戒断。所有的西药说明书中都写有一定的副作用，但是，这些副作用不是在每个人身上一定会发生的。有大部分高血压病患者服降压药几年都没有什么副作用发生。而有些降压药有副作用，只要在医生的指导下规范用药就可以避免药物的不良反应对身体的损害，有些药物即使发现了小的副作用，根据情况及时调整药物，原先的药物造成的副作用就会消失，不会造成不可逆转的后遗症。每个降压药物的副作用都在药物的说明书中写着呢，没有写出的情况一般不会发生。尽管药物说明书中写了很多副作用，可是这些副作用不是每个人用药后一定会出现的，只是极少数可能发生，降压药物是相对安全的，副作用很少。河南省中医药研究院附属医院心血管科王玉民

社会上的药店中卖有许多降压药物，但并不是所有的降压药物，随便拿来用就都对人体有好处，有些降压药物，应用后虽然血压下降了，但是最终你还是难免发生心脑血管病而危及生命，也就是说血压虽然降压去了，使你的心理得到了安慰，但是用了这类药和不用这类药物，你的病情发展最后结果是一样的，也就是说你用了不当的降压药物，花了钱，和没有用的效果是一样的。这就是化学药物的不足。

目前国际上推荐的降压药物有五大类是比较好的，把这五类药物进行合理搭配应用才会对人体是有益的。最新的美国2013年的高血压病防治指南JNC8，指出第一线药物是四种，但对此各国的专家有争议。

A:——各种降压药都有哪些副作用?

目前国际高血压病联盟推荐的五大类西药降压药物如：

第一、β受体-阻断剂如美托洛尔，比索洛尔，(商品名：倍他洛克，)阿替洛尔，拉贝洛尔等，适合交感神经系统兴奋导致的高血压病，(心率评估主要是清晨起床前的基础静息心率。)临床表现为伴有静息心率在80次/分以上的心动过速的患者，副作用主要是导致心动过缓，性功能低下，糖尿病伴周围血管循环不好的患者不提倡应用.。还还对血糖代谢不利，能导致外周血管收缩，因此不适合糖尿病患者长期应用。除非是心动过速的病人，一般情况下医生都尽量避免长期大量应用。这类的药物，随着剂量的加大，副作用有所升高。2013年美国新出版的高血压病防治指南JNC8已经不把它列为降压的首选药物。

对难治性高血压病的研究表明高血压患者的心率控制在60-75次/分，，心血管事件发生率和死亡率最低。对高血压伴有冠心病的患者心率在60次/分左右风险最低，在70次/分时风险明显升高，因此对于中青年难治性高血压患者心率大于75次/分时就可以用β受体-阻断剂。对于高血压病伴有冠心病心力衰竭的患者心率大于等于70次/分时即进行干预，心率降幅至8次/分，最好达到14次/分左右，，目标心率是55-60次/分。

高血压病是交感神经兴奋导致--肾素血管紧张素-=醛固酮系统激活是中要的发病机制。中青年人以交感神经兴奋性升高为主，表现为舒张压较高，对这类病人β —受体阻滞剂治疗效果较好;腹型肥胖患者交感神经兴奋性较高，可小剂量使用β受体-阻断剂，对血糖很少有影响，但是会掩盖低血糖的症状应引起注意。对老年人或卒中患者，不优先推荐使用β受体-阻断剂。但是对于心率显著增快的患者，可小剂量使用。

临床上应使用高度选择性的β1受体阻滞剂。如比索洛尔，琥珀酸美托洛尔，卡维地洛。非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂如恬尔心虽能降低心率等不可以用于心力衰竭或左心收缩功能降低的患者。高度选择性的阻断β1受体，降低交感神经兴奋性才而非单纯的降低心率才能起到心血管的保护作用，单纯控制心率不降低交感神经兴奋性的药物伊伐布雷定对高血压预后未见影响。

第二、钙通道阻滞剂如硝苯地平，氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平，尼莫地平等是直接扩张血管的降压药。降低收缩压效果较好,是中国人用量最大，是中国人一般首选的降压药，有很好的防止动脉硬化的效果。常见的副作用主要是导致头痛，肢体肿胀，心动过速。短效的对心衰患者不利。硝苯地平9心痛定)是第一代的钙通道阻滞剂，副作用大，药效时间短，起效快，降压幅度大，第二代采用了缓释技术生产的缓释片，控释片，药效时间延长，但是片剂不能随便掰开，否则就发挥不了长效作用，如尼福达，和硝苯地平控释片等。第三代的是分子长效药物，可以达到24小时的长效平稳降压，片剂可以任意掰开不影响长效作用。如氨氯地平，拉西地平，贝尼地平，乐卡地平等，而且可以同时扩张出入球小动脉，而对肾脏轻度损伤的患者也可应用。这类药物随着临床应用剂量的加倍副作用也成倍的增加，在降压药物中是随着剂量增加副作用增加最大 的药物。最适合于高血压病患者心率偏慢的患者。心率偏快的患者必须选用的时候应该加β—受体阻滞剂如美托洛尔之类。

第三、利尿剂，氢氯噻嗪，呋塞米，安体舒通等，(不包括寿比山)副作用主要是大剂量导致电解质紊乱;引起血脂血糖，尿酸等代谢紊乱，因此糖尿病患者和痛风患者不适合应用,因此长期以来治疗高血压病不作为首选的药物。但是2013版的美国高血压病用药指南JNC8建议美国人作为降压药物的首选，引起很多各国专家的质疑。并且这类的降压药物对防止动脉硬化效果不如其它类的降压药物。比较适合肥胖和收缩压偏高的患者，不适合老年患者。临床医师一般不把利尿剂作为降压的首选主要药物。也应该避免长期大量应用利尿剂，长期小剂量应用相对安全，氢氯噻嗪长期大量用会导致低血钾，安体舒通能升高血钾，呋塞米主要用于肾功能不全时的利尿降压，也有导致低血钾的副作用。长期小剂量配合其它降压药物治疗高血压还是被高血压病专家认可的。

第四、血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，依那普利，赖诺普利等，这类药特别适合伴有糖尿病的高血压患者和早期肾损害有蛋白尿的病人，但是严重肾功能不全血肌酐达到267mmol的病人禁用。这类药有很好地 保护血管防止动脉硬化的作用，也比较适合糖尿病人应用，因此临床医师降压的时候应用的比较多。可以抑制血管紧素转换酶的作用，阻断血管紧张素1向血管紧张素而2转换;阻滞缓激肽的降解;阻断血管紧张素1-7.因此有三条途径阻断醛固酮系统(RAAS)，降压效果更全面，更稳定。尤其是无可替代的肾脏保护作用。在高血压病伴有心脑肾血管事件的患者应该首选这类药物。常见的主要的副作用是导致咳嗽和白血球降低，血管性水肿等。这类药物临床剂量增大时副作用增加不显著。这类药中雷米普利和培哚普利效果较好。这类药物可做为降压药物的首选。

第五、血管紧张素二受体拮抗剂如缬沙坦，替米沙坦，厄贝沙坦等，药效和血管紧张素转换酶相似但是没有咳嗽等副作用，自我感觉副作用不明显，是较新的药物，效果很好，在临床应用也很普遍。因此只要在合理的剂量范围内用药，这些降压药的副作用都很小。这类药物如坎地沙坦和替米沙坦还有降尿酸的效果。替米沙坦 的药效最持久。这类药物也是剂量增加副作用增加不明显。临床可以作为一线降压药物首选。

(以往用的药有利血平长期应用易导致抑郁，胃溃疡等。α-受体阻断剂如哌唑嗪，特拉唑嗪等，特点是对于肾损伤引起的 高血压效果好，降低压效果好，适合男性高血压患者伴有前列腺肥大的患者。但是副反应较大，主要是体位性低血压引起头晕。现在已经不作为首选的一线推荐药物)。

因为高血压病是个长期的几乎是终身需要服药的疾病，因此在研制高血压病的时候就考虑了这些因素。所以副作用比较小，而且是对心脑肾有一定的保护作用。但是，这就不是说治疗高血压的药物就没有副作用，你留心后就会发现所有的药物说明书都写了很多不良反应的副作用。但是这些副作用并不是在每个人身上都会发生，而是个别体质敏感的人才会发生。究竟该用那种药物副作用小，这个医生在用药以前不好判断，只有根据你以往用药的情况，以及你的身体状况，斟酌考虑。说实在的，医生考虑再周全，有没有副作用发生，医生难以保证，只有用了以后才知道。

这是因为很多病人有这样的情况，一般的大部分人都会发生的药物的不良反应，某些人没有反应;而大部分人没有的极少的不良反应会在一些人身体上发生，这就是个体差异。因此你的病人现在用药出现了不良反应，应该去找大夫调药，网上很难说那个副作用小，那个副作用大。高血压的副作用一般用药后注意观察，发现副作用及时停药就不会导致后遗症发生。在医生的指导下，定期检查身体，注意观察发现药物的不良反应出现后立即停止用药换用其它的降压药，因此就不必顾虑害怕降压药的副作用。

以上五类降压药物，根据血压由低到高的级别，可以开始用一种降压药物，逐渐加大剂量，直至达到最佳效果;也可以在一种降压效果不明显的时候加另一种降压药物，直至血压正常;对于严重的高血压病患者也可以一开始就用两种以上的降压药物联合应用。

B:——如何正确配伍，联合应用来减少降压药的副作用?

1、多种降压药联合应用可减少药物副作用。同时高血压药物的临床应用表明，一种降压药效果不好，把原来用的降压药加大量或者加同类的降压药如硝苯地平加尼群地平后降压的效果增加并不大，但是副作用的发生几率大大提高。这时候如果是在原来的用药基础上加另外一类降压药，而两种或是两种以上的降压药物配合应用后效果大增，副作用不增加。因此，现在提倡对于血压在160/100mmHg以上的二级高血压病从一开始就小剂量多种联合应用降压药治疗高血压病。这样比单用一种大剂量的降压药物副作用发生率低，降压效果好。

但不是每种降压药相互配合都好。适合相互配合的药物有：

第一“β受体-阻断剂如美托洛尔(商品名：倍他洛克)，阿替洛尔，拉贝洛尔等和钙通道阻滞剂如硝苯地平，非洛地平，氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平等;但是中国2010年的高血压病的防治指南，不推荐首先使用这两个配合应用。

第二钙通道阻滞剂如硝苯地平，尼莫地平，氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平等和利尿剂，氢氯噻嗪，呋塞米，安体舒通等;以前的配伍不推荐，新的指南有证据证明这两类药物配合是合理的，新的指南也做了推荐。

第三是：利尿剂，氢氯噻嗪，呋塞米，安体舒通等和血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，依那普利，赖诺普利等。这两个是公认的较好的配合。

第四是利尿剂和血管紧张素二受体阻滞剂如缬沙坦，替米沙坦，厄贝沙坦等。这也是很好的配合。

第五、是第二钙通道阻滞剂如硝苯地平，尼莫地平，氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平等和血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，依那普利，赖诺普利等。是最好的配合应用，也是最多的配伍应用。

第六、是钙通道阻滞剂硝苯地平，氨氯地平等和血管紧张素二受体拮抗剂如缬沙坦，替米沙坦，厄贝沙坦等配合应用。可以达到药效互补的作用。也是很好的，应用最多的配伍应用。

第七 类、 以往认为钙通道阻滞剂和利尿剂配伍效果不好，2010我国新的高血压病防止指南指出指出利尿剂和 钙通道阻滞剂联合应用是很好的配伍，可以长期应用。

血管转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，新的2013年欧洲高血压病防治指南已经把它们列为禁止配合应用的联合用药。

2、生活调节和配合中药治疗可以逐渐减少降压药的用量。高血压病只要在医生的正确指导下，选用合理的降压药物，终身服药，也是可以的。因此有人称只要正确的坚持用药治疗，高血压病是一个不影响长寿的疾病，因此不必对降压药物产生恐惧。需要指出的是中药降压药对于高血压病的治疗有很好的效果，具有减毒增效的作用。但由于是天然植物，有效成分含量相对较少，降压的力度不如西药来的快，来的猛，但是可以改善人体功能，远期降压的疗效好。因此中西药结合是比较理想的治疗方法，中西药相配合可达到优势互补,相得益彰。同时配合生活调节，消除诱发高血压病的因素可以使降压药的用量逐渐减少，副作用也就相对少发生了。

3.最好选择每日一次的长效降压药。这样可以使在一天24小时内血压平稳而波动较小。