【摘要】 目的 探讨食管癌术后吻合口瘘发生的原因和防治。方法 回顾性分析我院2007年8月至2011年10月收治的636例食管中下段癌手术患者，采用器械吻合后再套入式缝合的临床资料。结果 连续636例采用器械吻合后再套入式缝合的食管癌患者，术后无吻合口瘘发生。结论 食管癌术后发生吻合口瘘是多因素作用的结果，改进吻合技术、积极预防可以明显减少吻合口瘘的发生。

【关键词】食管癌;吻合口瘘;预防

【中图分类号】 R735.1

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，外科手术是食管癌重要的治疗手段。吻合口瘘是食管癌严重的并发症，发生率为11.8% 一44.19% ，病死率达50% 以上[1] 。近年来随着吻合技术的不断提高，吻合口瘘的发生率有所下降，但仍为2.6% ～6.4%[2]。吻合口瘘一旦发生，往往失去手术修补的机会，只能采取常规保守治疗，病程较长，费用较高，严重影响患者的生存质量和术后综合治疗。我院2007年8月至 2011年10月共施行食管中下段癌手术治疗636例，术后无吻合口瘘发生。本文就该组患者资料进行回顾性分析，并对术后吻合口瘘的发生原因和预防进行讨论，以期进一步减少食管癌术后吻合口瘘的发生，提高术后患者的生存质量，降低住院费用。

l 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例636例，男性369例，女性267例，年龄37—81岁，平均67岁。其中根治切除术609例，姑息切除术27例。I期14例，II期319例，III期297例，IV期6例，所有分期依据术后病理诊断结果进行。

1.2 手术方法 所有病例均采用左胸后外侧切口，胸内食管胃采用吻合器机械吻合后间断全层缝合，再将吻合口行套入式缝合。

2 结果

连续636例采用器械吻合后再套入式缝合的食管癌患者，术后无吻合口瘘发生，经治疗均好转出院。

3 讨论：

手术切除食管重建是治疗食管癌最有效的手段，随着技术不断提高，吻合器的应用，术后吻合口瘘发生率有所下降。颈部吻合口瘘由于在胸腔外对患者影响相对较小，经引流、换药处理后痊愈较快，危害不大。但胸内吻合口瘘后果严重，病死率高。术中积极预防，术后尽早诊断、积极治疗是降低吻合口瘘病死率的关键。因此，预防食管癌术后吻合口瘘的发生尤为重要。

3.1 吻合口瘘发生的原因 目前，国内外普遍认为吻合口瘘的发生是综合因素作用的结果[3] ，不仅与手术者操作技术的高低、术式有关，其余各因素也在吻合口瘘的发生中发挥着相当大的作用。(1)食管无浆膜覆盖，肌纤维呈纵形走向且比较脆弱，故吻合时易发生撕裂。(2)手工吻合时，漏缝或针距过宽，打结时撕裂吻合口，黏膜对合不好;吻合器挤压损伤胃壁、食管壁或吻合钉不牢靠、缺失。(3)胃、食管游离过长或误伤滋养血管致吻合口处血运差;操作时手法粗暴损伤胃壁、食管壁。(4)胃游离不充分，病灶过大，组织切除过多，导致吻合口张力过大。(5)术后引流不畅，吻合口周围积液感染，吻合口浸泡在脓液中，影响了吻合口的愈合，增加吻合口瘘发生的可能。(6)术后营养不良、贫血、低蛋白血症，导致组织水肿，吻合口愈合差，中晚期瘘多是由此原因造成。(7)胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致胃液潴留致吻合口张力过大。(8)术后剧烈恶心、呕吐，咳嗽，增加吻合口张力。(9)吻合口周围缺乏可靠的组织保护，未适当利用胸膜加固吻合口。(10)术前放疗、化疗也是导致吻合口瘘发生的一个危险因素[4]。

3.2 吻合口瘘的治疗 食管癌术后吻合口瘘是食管外科非常头痛的问题，特别是吻合口瘘，一旦发生其死亡率可高达5O%[5]。对病人生命是相当大的威胁，经济上也增加负担。术后应密切观察患者的体温、血象、引流液的变化，一旦确定吻合口瘘发生，应积极治疗。吻合口瘘的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两种。研究证实食管癌术后吻合口瘘大多数经保守治疗可以治愈[6]。对于那些瘘口较小且发生时间较晚的胸内吻合口瘘也多采取保守治疗[7]。以充分的胸腔引流，有效的胃肠减压，促进肺复张，必要的抗菌素应用，长期禁食，有效足够的全身营养支持等保守治疗为主。食管癌术后吻合口瘘发生受多种因素影响，积极的预防可降低吻合口瘘的发生率。

3.3 食管癌术后吻合口瘘的预防 主要依靠改进吻合方法和提高手术技能。(1)术中注意保护吻合口的血供，如避免损伤胃大弯侧血管弓，食管不能游离的过长。 (2)食管吻合器的应用，简化了手术操作的难度，缩短了手术时间，效果可靠。术者应熟悉吻合器的机械原理，吻合前检查吻合针的数量和各种连接的可靠性。吻合后再行全层间断缝合浆肌层包埋，使吻合口被胃壁包埋从而形成一圈保护套，可降低吻合口瘘的发生。(3)手术方式的选择也尤为重要，弓上及胸顶吻合，吻合口张力较大，且操作困难，故吻合口瘘的可能性大。我院对食管上段癌多采用颈部吻合，处理简单且降低了瘘口的危害。我院曾报道连续104例食管胃左颈吻合无瘘发生[8]。 (4)术中减少吻合部位的污染，充分的吸引及保护，防止胃液及食管分泌物外溢污染吻合口，避免因感染继发瘘及减少吻合口狭窄及胸腔感染的发生。(5)术后通畅引流避免胸腔积液浸泡，促进愈合。(6)术后保持胃管通畅、胃腔空虚、减小张力。(7)严格掌握手术适应证，对于全身状况差，病灶侵及范围广的晚期病人，手术应持慎重态度。手术前后的营养支持，纠正贫血，防治低蛋白血症，组织水肿发生，促进吻合口愈合。许多临床学者一直致力于通过改进吻合方法降低瘘的发生，比如Dan等[9]采用三层漏斗型食管胃吻合法已经明显降低了术后吻合口瘘的发生率。本组采用器械吻合后全层间断缝合吻合口，再行套入式缝合，使吻合口被胃壁包埋，即使出现吻合口愈合不良，其内容物也不易漏入胸膜腔，造成胸腔感染、脓气胸等并发症，从解剖学上减少了吻合口瘘的发生，经过临床近4年的观察，没有发生吻合口瘘，可以有效降低吻合口瘘的发生率。当然，其可靠性还有待更大宗病例的进一步观察。