【摘要】目的：探讨腔镜深筋膜下交通静脉结扎术在治疗下肢静脉性溃疡中的疗效。方法：腔镜筋膜下交通静脉结扎术联合大隐静脉高位结扎、剥脱、电凝术治疗64例下肢静脉性溃疡患者(75条患肢)。结果：75条患肢经手术治疗后肢体症状和浅静脉曲张消失，静脉性溃疡在5-42天(平均 18天)内愈合。随访5-51个月无溃疡及静脉曲张复发。结论：腔镜深筋膜下交通静脉结扎术安全微创,是治疗下肢静脉功能不全性溃疡的有效方法。

【关键词】下肢静脉曲张 静脉性溃疡 腔镜

Subfascial endoscopic ligation of perforators in treatment of venous ulceration in the lower extremity.Zhang Likui,Wu Danming,Yi Wei,et al.Department of Vascular Surgery,the People’s Hospital of Liaoning Province,Shenyang,Lioaning110016

【Abstract】 -ive:To evaluate the effect of subfascial endoscopic perforator ligation in treatment of patients with venous ulceration of the leg.Method:64 patients(75 limbs) with chronic venous ulceration in the lower extremities underwent subfascial endoscopic perforator ligation combined with flush saphenofemoral ligation, ,limited stripping of the great saphenous vein and electrcoagulation.Result: The surgery obviously improved venous disability,varicose vein disappeared;ulcers healed in 75 limbs in 5 to 42 days(average 18 days).There had been no ulcer recurrences and recurrent varicose veins during follow-up 10 to 51 months.Conclusion:Subfascial endoscopic perforator ligation is a safe and microinvasive technique.It is an effective way in the treatment of venous ulceration in lower extremity.

【Key words】Varicose veins of lower extremities Chronic venous ulcer Endoscope

下肢静脉性溃疡是常见的周围血管疾病，其病程长，反复发作，严重影响了患者的正常生活和工作。而传统手术方法治疗本病创伤大，并发症多，效果不甚理想。随着微创及腔镜技术的开展与普及，本病的治疗方法有了更多选择，患者预后也得以改善。我科自2000年12月开展腔镜深筋膜下交通静脉结扎术治疗下肢静脉性溃疡以来，已应用本技术治疗64例此类患者，疗效满意。现报道如下。

1. 临床资料和方法

1.1一般资料

2000 年12月-2010年10月因下肢静脉性溃疡就诊于我科的患者64例，其中男39例，女25例。年龄44-78岁(平均58.4岁)。静脉曲张病程 3-36年(平均12.7年)，溃疡病程0.5-6年(平均1.7年)。左下肢32条，右下肢21条，双下肢11条。既往15例患者行大隐静脉结扎、剥脱，7例患者行硬化剂注射治疗，2例患者行股浅静脉瓣膜环形缩窄术。所有患者均有下肢酸胀感，迂曲扩张的浅静脉和色素沉着。下肢溃疡均为活动性，最小直径为0.5×0.5㎝，最大直径为10.3×5.7㎝。所有患者经彩色多普勒检查或静脉顺行性造影证实存在交通静脉功能不全。测定所有病人踝/肱指数以除外动脉缺血性溃疡。行溃疡活检以除外恶性病变。

1.2手术方法

术前标记曲张浅静脉。所有患者采用硬膜外麻醉。先行深筋膜下交通静脉结扎术：于胫骨粗隆下8-10㎝，胫骨内侧约3㎝作一长1.0㎝切口至深筋膜下，钝性分离深筋膜下间隙，置入1.0㎝Trocar及腔镜，充入CO2气体，使压力维持在15㎜Hg左右。另于该切口内后方5㎝处作一同样切口，置入Trocar及超声刀或分离钳，沿大隐静脉走行方向钝性分离深筋膜下间隙，尽量接近内踝和溃疡边缘。遇到较小交通支以超声刀低频凝固后高频切断，对于大的交通支可用钛夹夹闭后切断。然后行大隐静脉主干高位结扎剥脱，以电凝针电凝小腿曲张静脉和溃疡周围静脉。14例患者同时行股浅静脉瓣膜环形缩窄术。术后弹力绷带加压包扎患肢。

2. 结果

术后所有患者曲张浅静脉消失，患肢症状明显改善。静脉性溃疡在术后5-42天(平均18天)愈合，其中1例10.3×5.7㎝溃疡无需植皮于42天后愈合。术后并发隐神经区麻木7例，足踝部短期肿胀21例，切口延迟愈合1例，电凝针灼伤皮肤3例，皮下触及硬结16例。所有病人均获全程随访，随访率100%。随访5-51个月(中位随访时间19个月)无溃疡及静脉曲张复发。患肢无新生溃疡形成，色素沉着消失或减轻。

3. 讨论

下肢交通静脉是血液从浅静脉汇入深静脉的通道。交通静脉功能不全常常是下肢静脉曲张复发的原因,并可导致皮肤局部微循环改变,血液含氧量降低,白细胞附壁和渗出,皮肤营养障碍,出现静脉性溃疡[1]。下肢静脉曲张、静脉性溃疡和溃疡复发的发病率分别为20.0%、0.5%-3.0%和67.0%,10年以上病史的溃疡发生率为10%[2-4]。随着交通静脉数目增多,肢体的皮肤营养性变化的过程不断加重,交通静脉的直径越大,静脉性病变的程度越重。在下肢静脉功能不全时,深、浅、交通静脉三个系统的病变常相互影响和叠加,使静脉病情加重。特别在重度静脉功能不全时,临床常见的皮肤严重营养障碍性改变及静脉性溃疡,交通静脉功能不全在其中具有非常重要的作用。Neglen和Raju[5]报道的一组下肢静脉性溃疡病例,临床重度分级者有86%存在深静脉瓣膜返流,71%存在浅静脉功能不全,而100%均存在交通静脉功能不全。因此,纠治交通静脉功能不全已成为治疗下肢静脉性溃疡的关键环节。

传统的针对交通静脉的筋膜下交通支结扎术,即Linton手术其改良术式,不仅创伤较大,而且由于复发性溃疡严重皮肤病变使手术相当困难,时机难以掌握,易造成切口感染,皮肤坏死及创口难愈合等并发症,交通静脉结扎也不易彻底。Whiteley[6]等综合文献资料指出,手术并发症的发生率为58%。

随着腔镜外科的发展,1985年Hauer首先应用内窥镜技术离断静脉交通支获得成功,由于避免了在溃疡附近作切口,切口并发症大大减少。内镜深筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)采用CO2气压和电视监控使得术野开阔,所有主要交通支静脉均被离断,浅静脉高压状态缓解,促进溃疡愈合,避免溃疡复发;不受下肢溃疡大小及炎症严重程度影响,缩短了治疗的时间;安全有效,操作简单。1997年,Pierik[7]将行SEPS和 Linton手术的两组患者对比,术后随访21个月,两组均无复发者,但前者的并发症为0,后者高达53%。一项-分析纳入20个研究，共1140 条患肢，应用SEPS联合/不联合浅静脉手术处理，溃疡愈合率为88%，复发率为13%，平均复发时间为21个月。并发症包括切口感染(6%)、局部血肿(9%)、神经痛(7%)和深静脉血栓形成(1%)。一项-分析证实，虽然SEPS的再次住院率、6个月时的死亡率、4个月时的溃疡愈合率以及深静脉血栓发生率与传统手术相比无显著差异，但SEPS显著降低了溃疡复发率、切口感染的几率以及住院时间。我们对本组患者行腔镜深筋膜下交通静脉结扎术的同时行曲张浅静脉结扎、剥脱、电凝术，并处理功能不全的深静脉，术后效果理想，随访5-51个月均无复发。

腔镜深筋膜下交通静脉结扎术治疗下肢静脉性溃疡具有安全有效、操作简便、并发症少、术后恢复快等优点,有较好的临床应用价值。如同时行浅静脉结扎、剥脱、电凝和深静脉瓣膜重建的综合外科治疗可缩短溃疡愈合时间,减少复发,提高远期疗效。

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