1 病例资料

男，51岁，因反复纳差、乏力5年入院。患者于5年前无明显诱因出现纳差、乏力，在外院诊断为肝硬化、腹水，经保肝、对症处理后缓解。2年前外院肝脏CT发现肝脏占位(图1ab)，考虑诊断为“肝癌”，患者及家属拒绝手术、放化疗及介入等治疗，出院后未行特殊处理，近期自感上述症状加重，食欲差，睡眠欠佳，近1月体重下降5kg，大便稀、尿黄，来我科住院治疗。既往史：7岁患甲肝，已治愈;1997年因胃溃疡大出血住院治愈;2009年发现“糖尿病”，口服降血糖药物至血糖正常后停止服药(具体不详)。个人史：饮酒30年，每天200-500g，近两年已戒酒。查体：体温，36.9℃，脉搏99次/分，呼吸18次/分，血压 146/101mmHg。慢性病容，皮肤巩膜无黄染，双侧肝掌，腹平坦，肝下缘位于剑突下6cm，质硬、有结节，无触痛;肠鸣音正常，移动性浊音阴性。辅助检查及化验：胸片示：双肺纹理增多;心影饱满，主动脉稍增宽、迂曲。腹部CT示：肝硬化、脾大伴侧枝循环形成;肝实质密度不均匀降低，弥漫性肝占位性病变(图 1cd)，与2年前CT影像相比，占位较前增大。血常规示：白细胞11.35×109/L，血小板54×109/L;肝功示：总胆红素37.80umol/L,直接胆红素17.30umol/L，谷丙转氨酶99.10IU/L,谷草转氨酶190.90 IU/L、γ-谷氨酰胺转肽酶688.40 IU/L、腺苷脱氨酶29.13 IU/L;凝血四项：纤维蛋白原1.85g/L，凝血酶时间21.80S;肿瘤标志物：CA199 153.8U/mL, AFP 4.68ng/mL。

由于患者肝占位病变2年变化不太大，增强团块阴影中无明显强化，AFP不高，肝癌可能性小，结合酒精肝背景，诊断为：1、酒精性肝硬化，2、肝占位(局限性脂肪浸润病变?肝癌?)，因患者情况较差，家属拒绝做肝穿刺活检，因此在患者及家属充分知情同意下，给予小剂量激素治疗(地塞米松磷酸钠注射液 5mg/天 静推)，同时给予保肝：注射用还原性谷胱甘肽(古拉定)1.2g/天，静滴;异甘草酸镁注射液(天晴甘美)250mg/天，静滴。治疗2周后，患者情况逐渐好转，饮食、睡眠恢复正常，体重增加，停用激素，继续保肝、对症等治疗1周后，复查CT平扫及增强，与入院前CT影像相比较，肝尾状叶斑片状低密度影完全消失(图 1e)。实验室检测：肝功示：总胆红素22.0umol/L,直接胆红素11.80umol/L，谷丙转氨酶67.00IU/L,谷草转氨酶62.10 IU/L、γ-谷氨酰胺转肽酶525.50 IU/L、腺苷脱氨酶29.13 IU/L;凝血四项正常，遂办理出院。

出院1月后复查肝功示：总胆红素15.6umol/L,直接胆红素7.10umol/L，谷丙转氨酶43.50IU/L,谷草转氨酶51.80 IU/L、γ-谷氨酰胺转肽酶203.00 IU/L;CT示低密度影完全消失(图1f)。

图 1 治疗前后患者肝脏CT平扫与增强图 a、b, 2011年8月外院CT增强与平扫：示肝尾状叶见2.8×2.4cm占位性病变，注射造影剂后轻度强化;c, 治疗前CT平扫示肝尾状叶4.4×3.8cm低密度阴影; d，治疗前增强CT示低密度影无明显强化; e, 激素治疗3周后CT平扫示治疗前低密度影消失;f，患者出院1月后复查CT示低密度影完全消失。

讨论

随着社会的发展，人们生活水平与习惯改变，脂肪肝成为一种越来越常见的临床现象，由于长期大量饮酒、肥胖等原因，导致肝脏脂类合成与分泌不平衡，肝内甘油三酯沉积、脂肪堆积形成脂肪肝[1]。酒精对肝细胞直接损伤，代谢产物毒性作用，诱导氧化应激与炎症反应等可导致重度脂肪肝炎，根据CT影像表现，脂肪肝可分为弥漫型、节段型或局灶型，平扫时出现全周或部分高密度环是其在肝内占位病变的一个重要特征[2]。一般脂肪肝广泛累及患者肝脏组织，而局限性脂肪肝在临床上非常罕见，因此临床容易误诊为肝癌或其它占位性病变, 国内报道类似误诊较多[3，4]，尤其是B超下影像与肝癌非常相似[5，6]，可见局灶性低回声结节,无典型癌组织的“声晕征”及 管瘤的“筛网征”明显改变,可能是由于被脂肪部分浸润的肝组织或脂肪变性的肝组织中残存正常肝组织, 其在图像上与占位性病变非常相似,容易与原发肝癌等占位疾病相混淆[7]，在CT影像上脂肪变性的肝组织为低密度影[8]，因此可发生局限性脂肪肝误诊为原发性肝癌。其他占位性病变比如局灶性结节增生在CT表现为等密度或稍低密度，肝癌则在动脉期时可出现早期结节状强化影, 而到门静脉期时强化的结节性密度逐渐减低,而周围正常肝实质强化效果增加, 而癌组织内的造影剂被脱洗呈现相对低密度影，以此可以基本判断为肝癌特征[9]。

本例患者有长期大量饮酒的基础上，2年前外院CT发现肝占位性病变，高度怀疑为肝癌，其误诊的原因有：1、患者长期大量饮酒史，合并肝硬化，具有肝癌发生的重要因素;2、临床上肝癌80%-85%患者血清AFP增高，而剩余部分患者AFP正常[10,11];3、由于局灶性脂肪侵润病变是罕见疾病，临床及放射医师对局灶性脂肪肝临床及影像学表现认识不足。该患者入院前2年高度怀疑肝癌，但未做任何抗癌治疗，2年后我院CT扫描发现占位病变与2年前无明显变化，增强后病变无明显强化，结合患者血清AFP一直不高，因此考虑诊断为肝癌可能性小。由于该患者长期饮酒史，因此考虑重型局限性肝脂肪浸润病变，导致局部较重炎症反应，给予糖皮质激素治疗后2周，患者一般情况逐渐明显好转，复查CT发现肿块完全消失。据研究报道，误诊为原发性肝癌手术切除后病理诊断有：良性肿瘤、肝炎肝硬化、海绵状血管瘤、肝脓肿、局灶性炎、结核、局灶性结节性增生等[12-15]。本例患者经激素治疗后占位肿块完全消失，因此可以排除肝癌、良性肿瘤、血管瘤、脓肿、结核、局灶增生等，可基本诊断为重型局限性肝脂肪浸润病变，该类疾病好发于胆囊周围及肝门附近[16,17], 这种特殊的分布可能是该区域内血液供应来源差异，非门脉供血取代或减少了门脉供血,致甘油三酯在沉积于该区域周围，而正常肝组织明显减少,也可能是因为胆囊壁输出血管错乱所致[18,19]。很遗憾由于患者及家属拒绝做肝脏穿刺活检术，因此无法完成病理诊断。

重度酒精性脂肪肝病理学特征为肝细胞气球样变性、广泛溶解坏死及多行核中性粒细胞侵润，血清胆红素增高，保肝治疗部分改善患者血清生化指标，但对肝脏激烈的炎症反应和血清促炎因子作用甚微，因此该例患者经长期保肝治疗效果欠佳。糖皮质激素具有抑制炎症及免疫反应、乙醛相关合成所带来的新抗原等，降低体内细胞毒素的产生，可改变肝脏组织学损伤[20，21]。本例患者CT影像显示占位处可能由于脂肪部分浸润的肝组织或脂肪变性的肝组织中残存正常肝组织,糖皮质激素治疗时炎症反应被抑制，正常肝细胞再生使得正常肝细胞组织比例明显占优，从而使得病变在CT影像上消失。当然，应用糖皮质激素会降低人体免疫力，因此有可能带来一些并发症，Louvet等人研究表明，糖皮质激素治疗与感染风险无显著相关性，对于有非重度感染患者，在治疗过程中适当应用抗生素也相对安全[22]，其他研究也得到相似的结果[23]。国内学者发现糖皮质激素治疗重症酒精性肝炎能明显改善肝功能，提高患者生存率，减少并发症发生率[24]。

总之，本文报道了一例酒精性肝硬化合并局限性肝脂肪浸润病变误诊为肝癌患者，经糖皮质激素治疗后局限性肝脂肪浸润病变消失，并对该疾病发病机理、治疗做相关文献复习，为以后我们在临床工作中开阔思路，尤其是对于血清AFP不高肝占位患者诊断准确性提供借鉴经验。

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