通过总结国内外文献，腰椎间盘突出症可分为四个阶梯治疗：

第一阶：轻、中度突出，先进行规范的保守治疗3个月，包括口服药物、注意姿势和功能锻炼等，多数可以缓解症状而无需手术治疗。

第二阶：保守治疗缓解不满意，则建议进行微创的介入治疗，常用手段包括椎间盘射频消融、椎间盘胶原酶消融、神经根阻滞等。

但上述方法均属于间接减压，仅针对部分包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、痛苦大、复发率高。

第三阶：上述微创手术不能解决，症状逐渐加重，严重影响日常工作和生活者需要开刀手术(对于重度突出、脱垂或游离等建议早期手术治疗)。手术治疗的目的是切除突出的椎间盘，使受压迫的神经重新获得自由的空间。根据椎间盘突出的位置和程度(大小)以及伴随的其它问题(如椎管狭窄、关节炎等)，决定实施手术的方式。手术方式有：内窥镜下椎间盘切除术、显微镜下椎间盘切除术、小切口开窗椎间盘切除术、椎间盘切除合并棘突间弹性内固定术、椎间盘切除合并椎弓根钉内固定植骨融合术等。

手术摘除突出的椎间盘属于直接减压，但手术创伤大，风险高，费用高，而且也有较高的疼痛复发率(炎性刺激、血性刺激、组织粘连等原因)，另外有部分患者做过手术后仍有疼痛症状，甚至新出现术后腰痛(腰背部手术疼痛综合征)，长期口服止痛药或到疼痛科做神经阻滞等治疗。

第四阶：康复。从广义上讲，康复就是治疗，包括：功能锻炼、疼痛等残留症状治疗，而我们通常认为的治疗应是包括康复治疗的。康复治疗的目的是：最大程度的恢复患者的生活自理能力，使其能重返家庭和工作岗位。可以说，康复治疗手段是否适当，不仅影响治疗疗效，而且从某种程度上恩弄个避免腰椎间盘突出症的复发。

因此，众多腰椎间盘突出症患者迫切希望能有更加系统化、更加个体化的治疗方案，在保证最大治疗疗效的同时最大程度地减小创伤。而系统化治疗要求多学科共同努力，但国内众多医院对腰椎间盘突出症的治疗依然很单一，导致患者的治疗不一。清华大学玉泉医院脊柱脊髓神经外科中心集结神经外科、脊柱外科、疼痛科和康复科为一体，建立腰椎间盘突出症系统化治疗中心。本篇就清华大学玉泉医院脊柱脊髓神经外科中心的微创治疗方案介绍如下：

三氧(臭氧)髓核化学消融技术

腰椎间盘突出症临床常见的腰痛和下肢根性神经痛症状有其复杂的发病机制,尚不很清楚.

目前主要的理论有:

①机械压迫学说;

②化学性神经根无菌性炎症学说;

③椎间盘自身免疫学说.

目前,腰椎间盘突出症的免疫学研究突破传统认识,取得较大进展。因此，椎间盘想达到远期疗效：

(一)必须让突出的椎间盘还纳解除致炎根源。

(二)必须解除神经根的水肿、无菌性炎症和粘连及原因。

(三)解决软组织的粘连和挛缩。

(四)小关节紊乱。“盘内”“椎管内”“椎管外”“小关节紊乱”，单一解决部分问题，也就致使了椎间盘突出易复发的问题。

因此，在解决神经根受压迫的同时需要解决无菌性炎症，但是在现代药物研究中，分子生物 学可以阐明许多疾病的病因，找到药物治疗的靶点，某些酶、受体、离子通道的变异和缺陷， 分离并获得细菌或病毒的酶，建立受体模型是研制有针对性药物的基础。在抗无菌性炎症的课 题构想阶段，间接药物设计由于没有细菌靶标分子，药物分子的构效关系缺乏生物活性数据， 直接药物设计同样因为没有作用对象----细菌靶标生物大分子的化学结构和三维结构，也不能设 计出从空间形状到化学性质都能与没有受体模型相结合的药物分子。 国际药学界每年投入数百 亿美元用于新药的研制开发，一种全新药物从筛选到上市需要多学科、多部门的密切合作，平 均花费3-5亿美元，历时10-15 年，但抗无菌性炎症有效或特效药物至今没有找到。各种无菌性炎 症疾病如颈椎病、腰椎病、肩周炎折磨着亿万人的健康，包括药学家自己，其根本原因在于无菌 性炎症没有细菌因而缺乏新药研制的受体基础。 什么是三氧(臭氧)? 臭氧是一种强氧化剂，极不稳定半衰期为20分钟，注入椎间盘内后很快分解为O2和O-，残留 的O-又可相互结合成O2，故不会造成二次污染和持久的器官组织伤害。臭氧的分子量是48，而 空气的分子量是29，所以抽取臭氧后只要将注射器口朝上即可。不易存储，现场随用随制早。 在1863年，德国化学家思高宾 在他的实验室里发现了一种神秘的气态物质，易溶于水，易分解， 有极强氧化能力，思高宾将这种有3个氧原子组成的气体命名为“三氧” (Ozone)。

下图为德国三氧治疗仪

什么是医用三氧?

医用三氧是纯氧气与纯三氧的混合体，其中三氧的含量在0.05%～5%(指体积)之间， 不含其杂质。

三氧对健康组织有无损害?

健康细胞所产生的防护性酶由四个主要的酶组成：超氧化物歧化酶、还原酶、谷胱甘肽过氧化酶、 过氧化氢酶。只要细胞有这些酶的防护，臭氧对健康细胞没有伤害。

三氧治疗椎间盘突出症原理?

构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的 3种组织结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核 干重的40-60%，胶原蛋白只占髓核干重的10-20%。而在纤维环中胶原蛋白含量最高达 50-60%;臭氧 能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、 固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失;而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。 在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出包绕相邻的神经根并其粘连，髓核的 糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏 束膜神经的神经根的化学性炎症;另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以 引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核， 消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的 神经根疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最 理想的疗效。

病例一：CT导航下椎间盘突出三氧髓核消融术 患者，62岁男性，下腰痛伴放射性左腿疼痛、麻木12年，曾在多家医院行牵引、按摩等治疗，症状 反复，近期患者症状加重，来我院就诊。CT检查：L5-S1椎间盘突出伴有钙化。 1、CT显示L5-S1椎间盘突出伴钙化，突出偏左。

2、CT导航下穿刺点定位

3、CT导航确定穿刺路径后行L5-S1后路穿刺

4、CT导航下显示穿刺针位点良好

5、打入三氧后CT重建显示靶点处髓核消融

术后患者疼痛症状消失，残留麻木症状于3个月后消失。

椎间孔镜----椎间盘突出症微创技术

简介：

1998年美国Anthony Yeung医生(美国微创学主席)首创YESS技术;2002年德国Hoogland教授

(欧洲微创学前任主席)在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使第一代椎间孔镜技术走向成熟。

清华大学玉泉医院神经外科一病区(脊柱脊髓神经中心)率先引进德国第二代椎间孔镜靶点技术，

使脊柱微创技术走向全新的治疗前沿。

适应证：

1、椎间盘突出、椎间孔骨质增生所引起的脊神经根性疼痛，经保守治疗效果不佳者;

2、中央型、旁中央型、外侧型、极外侧型的腰椎间盘突出者;

3、部份腰椎椎间孔狭窄患者;

4、颈椎椎间盘突出症患者;

禁忌证：

1、椎间盘突出症患者伴有较严重的心、肾功能不全的患者;

2、后纵韧带、侧韧带松弛、腰椎失稳者;

3、过度的骨质增生者或纤维环韧带钙化较严重者;

4、出血性疾病者;

5、对本技术高度怀疑、不愿意接受此手术者。

优势：

1、手术全程在局麻下完成,患者全程清醒,既避免了麻醉的风险,又减少了神经根损伤的几率;

2、患者皮肤切口不到1cm，创伤极小;

3、不去除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对神经及椎管内结构干扰少,保留硬膜外脂肪,减少了

术中出血和术后椎管内疤痕组织的形成,并降低了术后发生椎体不稳的可能;

4、手术时间短，术后恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者的经济负担。

5、避免了开刀内固定后组织粘连导致的症状复发;

6、与开刀手术相比有效率相当甚至更高，而且开刀手术疗效差的患者再次手术的风险和并发症

明显增高;

7、手术费用是开刀大手术的1/3——1/6，减轻了患者的经济负担。

病例演示一：经侧路微创治疗L4-5椎间盘突出

57岁男性，腰痛并向右下肢放射疼痛8年，一直靠止痛药、按摩理疗治疗，效果差，今日不能行走，

推入病房，MRI示L4-5椎间盘变性、椎间盘突出，L5-S1轻度突出。

考虑：目前患者以L4-5椎间盘突出为重，患者年龄大，在局麻下行内镜摘除突出椎间盘。手术步骤如下：

1、C型臂定位L4-5穿刺点

2、定位后穿刺及放置工作套管

3、内镜下髓核钳摘除已染色的突出椎间盘

4、摘除突出的椎间盘

5、创可贴覆盖1cm长刀口

术后患者症状消失，1年复查MRI：未复发。

病例演示二：经后路L4-5巨大椎间盘突出靶点摘除术

患者，男性，65岁。双下肢疼痛两年、加重2个半月大小便失禁3天。2011年1月腰部胀痛，并伴有左侧大、小腿外侧疼痛，当时按摩推拿治疗;2012年5 月右下肢疼痛明显加重，行走困难，出现双侧大腿后外侧、小腿后侧疼痛、右侧为重，不能站立，近3天大小便失禁，会阴区麻木。查体：抬入病房，强迫屈曲位，双下肢肌力4级，左侧直腿抬高试验：30度;右侧直腿抬高试验：40度。小腿前外侧、足外侧痛温觉减退。下腹部压痛。

1、术前患者双下肢强迫屈曲位

2、术前MRI示L4-5椎间盘突出(脱垂)

3、经后路微创治疗椎间盘突出，穿刺针穿刺。

4、放置工作套管，安置内镜。

5、术中C型臂透视套管位置。

6、镜下观察突出椎间盘组织和硬膜外脂肪。

7、旋转工作套管和内镜可直视神经根、黄韧带和突出椎间盘组织

8、摘除的染色后突出的椎间盘组织

9、术后复查示突出椎间盘被摘除完全。

10、术后患者双下肢活动不受影响，左下肢直腿抬高70度。

手术后14天，一般情况良好，饮食睡眠良好，体温正常，诉腰部及下肢疼痛消失，会阴麻木消失， 可自主大便，但小便仍失禁。

讨论：患者小便失禁未恢复，考虑压迫神经时间较长，即使解除压迫，部分神经也很难恢复，所以建议患者一旦有症状应及时治疗，抱有侥幸心理将是对自己身体的不负责任，也对家庭带来痛苦。

病例演示三：经内镜腰5-骶1椎间盘突出摘除术

65 岁老年男性，左臀部疼痛，向左下肢放射疼痛8年，期间行按摩、吃药、理疗等治疗，效果差，到数家医院建议手术摘除+内固定治疗，患者心理负担大，家属担心手术风险和较大的治疗费用，一直未治疗。通过朋友介绍到我科室行微创治疗，经病人同意，现将治疗经验与患者分享，希望能对处于椎间盘突出疼痛中的患者有帮助。

1、入院时MRI：腰5-骶1椎间盘突出，变性，偏向左侧，左侧椎间孔卡压。

2、术中微创内镜下显示突出的椎间盘

3、内镜下髓核钳摘除突出椎间盘

4、手术结束后微创刀口

术后患者症状消失，5天后步行出院，随访1年未出现疼痛反复，手术费用仅为开刀手术的1/3。

总结

椎间孔镜脊柱微创技术的目的(非椎间盘镜)是：在椎间盘纤维环之外利用椎间孔镜,彻底清除突出或脱垂的椎间盘组织和磨除增生的骨质刺，来解除对神经根的卡压，消除由于对神经压迫造成的疼痛。

其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像系统、以及双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。使用椎间孔镜可以精确的对椎间盘进行直视下手术而不触及健康组织。

椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术，因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性，在同类手术中对病人创伤最小、效果最好。

椎间孔镜脊柱微创技术代表一种全新的脊柱微创手术概念。可以开展颈椎、腰椎所有节段的椎间盘突出、椎间孔成型和纤维环修复。手术的满意疗效可以达到 85%--90%。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜治疗椎间盘突出和关节镜一样占据着微创领域的主导地位。

三氧治疗的目的在于髓核消融，盘内减压，治疗无菌性炎症，缓解疼痛。椎间孔镜目的在于摘除突出的椎间盘，解除对神经根的卡压，达到直接减压。因此，椎间孔镜联合三氧治疗可从微创角度解决椎间盘突出症的卡压疼痛，炎性疼痛，已成为椎间盘突出症治疗的最理想微创治疗方案。

清华大学玉泉医院脊柱脊髓神经外科中心，椎间盘突出症系统化治疗中心，拥有国内著名神经外科医师、脊柱外科医师、疼痛科医师和康复医师，拥有三氧治疗仪、射频消融仪、二代椎间孔镜、手术显微镜及C型臂导航系统，系统化、个体化评估每位患者，采取有利于患者的治疗方案，解决了众多腰椎间盘突出症患者的痛苦。

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