临床上脑出血最常见的发病年龄段是5O～7O岁，但随着社会发展，人口老龄化日趋明显，老年人群数量正不断增长，尤以8O岁以上高龄人群(参照Kensella和Velkoff[ 的标准将≥8O岁的老年人定为高龄人群)的增长速度最快，相应的高龄脑出血患者也随之增多，因而提高这个年龄段病人的救治成功率已是当前神经科医生面临的一个课题。

我院近两年来采用微侵袭方法共治疗80岁以上脑出血患者8例，除1例(82岁，出血量120ml)因家属在术后第2天放弃治疗外，其余7例均成活。现将对这些病人的治疗体会总结如下。

[临床资料]

8例患者均为我院住院病人，年龄80～94岁，其中男性2例，女性6例。出血量30ml～120ml，成活者出血量30～80ml，入院时Glasgow 评分3～12分，NIHSS评分12～24分，出血部位：右颞枕叶1例、左侧顶枕叶1例、右侧丘脑2例、右侧外囊1例、右侧壳核2例、左侧丘脑1例。8例患者中除1例无高血压外，余均有高血压史，入院时血水平170～240/100～130mmHg。入院时间在发病后3～48h。接受微侵袭治疗时间距发病后6～54h。

治疗经过：

1. 病人入院后均予微侵袭颅内血肿清除术，术前采用多田公式计算出血量，根据CT片上所示出血部位进行立体定位确定进针部位，采用由贾宝祥教授设计北京万特福公司生产的YL-1型颅内血肿穿刺针对血肿进行抽吸清除。术中清除计算量的1/3～2/3，术后用尿激酶对血肿凝块进行溶解，每3～8h冲洗一次至血肿完全或大部分清除，一般2～4天后拔管。

2. 术前及术后血压调控：本组8例中有7例入院时血压170～240/100～130mmHg，术前未降压治疗，血肿清除术后血压均有下降，以后根据血压水平决定是否进行降压治疗，一般当收缩压≥180mmHg，或舒张压≥120mmHg时才给予降压药物，否则对确定有高血压者到发病后1周才进行降压治疗。

3. 甘露醇治疗：对于入院时距发病时间超过4h者给予甘露醇，每次20%甘露醇125ml，第1天每4小时1次，以后逐延长为每6～8h一次，一般用药7～10天。

4. 注意补充电解质及营养支持：7例成活的患者在治疗中均出现低钠血症，经补充氯化钠后均获纠正。所有成活患者在术后当天(神志清楚者)术后第2～3天开始进食(口服或鼻饲)。

5. 抗感染治疗;虽然术前已采用预防性抗感染治疗，但7例成活患者术后均出现肺部感染，经选用头孢类、喹诺酮类或泰能抗感染治疗后均得以感染控制。

治疗效果：除1例因故在术后第2天自动出院外，余均病情好转，意识清除、能正常进食、能与人进行语言交流，部分生活自理。NIHSS评分7～4 分，Glasgow评分13～15分。而1例自动出院者在术后的Glasgow评分也由入院时的5分提至8分，呼吸平稳，中线偏移纠正。

[讨论]

随着社会的发展，人口老龄化日趋明显，尤以80岁以上人群增加速度最快。但由于高龄脑出血患者病情进展快，并发症多，死亡率高，且恢复缓慢，常遗留有不同程度的神经功能障碍 ，Becker等[1] 发现临床上因对病情严重、估计预后不良的患者倾向于放弃治疗。而高龄本身也是导致医生和家属治疗不积极的原因之一。实际上，本组病例治疗结果表明，高龄患者只要接受及时正确的治疗，其成功率不亚于其他年龄段组。

本院自2003年开展微侵袭治疗颅内血肿以来，脑出血的死亡率仅为11%，而本组接受微侵袭治疗的8例患者除1例自动放弃外，余7例均成活，提示对高龄脑出血患者进行微侵袭治疗是提高该年龄段成活率的首选治疗方法。上海一个对高血压脑出血微侵袭手术治疗的前瞻随机多中心研究[2]，提示微侵袭手术治疗安全有效，简便实用。

一般认为，Glasgow评分凡积分低于8分预后不良，5～7分预后恶劣，积分小于4者罕有存活[3];本组患者入院时Glasgow评分为3～12分，但经积极抢救后， Glasgow评分均有明显提高，至出院时达13～15分。提示不能轻易地单纯按Glasgow评分判断病人的预后。有人观察尽管高龄组出血量偏大，但人院时格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)和对照组相比并无显著性差异，这可能与高龄患者颅内代偿空间较大有关，为临床治疗争取一定时间[4]。

脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗[5]。本组部分患者在术前血压虽然较高，但血肿清除后，血压均得以控制。

对甘露醇的应用，作者认为最好在出血后4小时开始，研究表明，从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的，因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大[6]，因此，一旦怀疑有活动性出血，甘露醇应用就是禁忌。

对所有接受微侵袭治疗的患者，我们均予抗感染治疗，本组患者在住院期间均出现肺部感染，经积极抗感染治疗后得以控制。同时，要注意水电解质的平衡，一旦出现水电解质紊乱，应及时纠正。

参考资料：

1. Beeker l[J，Baxter AB，Cohen WA，et a1.Withdrawal of suppO~in in —traeerebral hemorrhage may lead to self-fulfilling prophecies/J].Neu— rology，2001，56(6);766—772.

2. 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗一前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学.2001，9：151—154.

3. 张文武，昏迷急诊，北京：中国医药科技出版社，1992

4. 朱瑞 钟祝雅 李邦松 80岁以上高龄脑出血急性期患者的临床特点 中国实用神经病杂志 2008，11(2)：5

5. 中国脑血管病防治指南编写委员会，2005年中国脑血管病防治指南(试行版)，63.

6. Davis SM.Medical management of haemorrhagic stroke(J):Crit Care Resusc,2005;7(3):185-8