简要病史:

术前诊断:                   左/右

1.疼痛:  不疼                 50             2.肿胀:    不肿江苏省中医院骨伤科沈计荣

偶觉轻微疼痛         45                        轻微肿胀

上楼时有点疼         40                        中度肿胀

上楼和走路时有点疼   30                        重度肿胀

偶尔疼得比较厉害     20

经常疼得比较厉害     10

疼得特别厉害,须服药   0

3.活动度:___ ___110   _(曲)--------_____ __    0 _(伸) (每5度得1分)

4.稳定性:

A.前后:      ＜5mm           10            B:侧方:    < 5mm     15

5----10mm         5                      6---_9mm     10

＞10mm           0                     10—14 mm     5

>15mm     0

5.减分:

A.屈曲挛缩:   5----10           0          B.伸展滞缺:    < 10       0

10----15          5                         10---20     10

16----20          10                         >20       15

>20            15

C.对线:        5----10           0

0----4         (每度3分)

11----15        (每度3分)

其他             20

膝评分:___ ___40_____

6.功能:

A. 行走能力:                        B.行走时辅助:

不受限制               50             无辅助

1公里以上              40               出门用手杖             ---5

不到500米             30               不离开手杖              ---10

50----100米             20               用双手杖,双拐,步行架     ----20

只能在户内行走         10

不能行走               0

C.上下楼的能力:                      D.坐到椅子上再重新站起来

正常上下楼               50                容易

上楼正常下楼须扶栏杆     40                费力,比较困难

上下楼都须扶栏杆         30                困难,需双手帮助

上楼都须扶栏杆,下楼很困难 15               站不起来

根本无法上下楼           0

功能评分＿   ＿

7．X光片评价（拍片日期＿＿年＿＿月＿＿日）（请描述出术前X光片）